KELENGKAPAN ADMINISTRASI

CALON ANGGOTA BPD

Tidak
No Berkas yang diverifikasi Ada Keterangan
ada
1. Surat Permohonan Balon Anggota BPD ditulis tangan dengan huruf
Kapital tinta warna hitam (bematerai Rp. 6.000,-)
2. Surat Pernyataan Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
(bermaterai Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika (bermaterai
Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)
4. Foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
5. Foto copy Akta Kelahiran atau Surat Nikah yang dilegalisir oleh
pejabat berwenang
6. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik dan Kartu Keluarga
yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
7. Surat keterangan bukan sebagai Perangkat Desa dari Kepala Desa
8. Surat izin dari Pejabat Pembina kepegawaian (khusus bagi Pegawai
Negeri Sipil)
9. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD
(bermaterai Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)
10. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
dari Pengadilan Negeri Lubuklinggau
11. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur
dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah
dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang dari
Pengadilan Negeri Lubuklinggau
12. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
dari Pengadilan Negeri Lubuklinggau
13. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit
dr. Sobirin
14. Surat Keterangan nyata-nyata tidak terganggu jiwa dan ingatannya
dari Rumah Sakit Jiwa
15. Surat keterangan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat aditif
lainnya dari Badan Narkotika Nasional (BNN) Kabupaten Musi
Rawas
16. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres Musi
Rawas
17. Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD
selama 3 (tiga) kali masa jabatan secara berturut-turut atau tidak
secara berturut-turut (bermaterai Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)
18. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai
politik (bermaterai Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)
19. Dalam hal bakal calon anggota pernah menjadi pengurus dan atau
anggota partai politik, harus melampirkan surat pernyataan
pengunduran diri dari pengurus dan anggota partai politik (bermaterai
Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa), dengan dibuktikan surat
pemberhentian sebagai pengurus dan atau anggota partai politik dari
pengurus partai politik yang berwenang
20. Surat pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan
menjadi calon yang berhak dipilih (bermaterai Rp. 6.000,- diketahui
Kepala Desa)
21. Pas foto terbaru berlatar belakang warna merah ukuran 4 x 6
sebanyak 8 (delapan) lembar
22. Surat pernyataan akan kebenaran dan keabsahan persyaratan
administrasi (bermaterai Rp. 6.000,- diketahui Kepala Desa)

CATATAN :
1. BERKAS PEMOHON CALON ANGGOTA BPD DISUSUN SESUAI URUTAN;
2. BERKAS DIBUAT SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP DAN DIJILID DENGAN KERTAS KAMBING DENGAN KETENTUAN :
- LAKI-LAKI : WARNA MERAH
- PEREMPUAN : WARNA HIJAU
1. KABUPATEN 1 (SATU) RANGKAP (BERKAS ASLI)
2. KECAMATAN1 (SATU) RANGKAP
3. PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD/ARSIP DESA 1 (SATU) RANGKAP
4. CALON ANGGOTA BPD 1 (SATU) RANGKAP