Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGHAPUSAN ALKES BERMERKURI DI FASYANKES

Nama Fasyankes : RS/ Puskesmas/ Klinik/ …………………………………

Alamat :

Status : Pemerintah/ Swasta/ TNI/ POLRI

Penanggun Jawab : ………………………………………………………………

Tanggal pemeriksaan : ……………………………………………………………..

No Variabel Hasil Keterangan


A Kebijakan/ Komitmen
Adanya komitmen pimpinan
a. Adanya SK a. Ada
b. Tidak ada
b. Instruksi pimpinan a. Ada
b. Tidak ada
c. Komitmen tidak tertulis/ lisan a. Ada
b. Tidak ada
B Pembentukan Tim
a. Adanya Tim yang legal a. Ada
b. Tidak ada
b. Adanya Tim tetapi tdk dilegalkan a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak ada tim a. Ada
b. Tidak ada
C Assessment/ Inventarisasi Alkes
Dilakukan inventarisasi Alkes
a. Terdapat data jumlah alkes seluruhnya a. Ada
b. Tidak ada
b. Terdapat data Alkes yang bermerkuri a. Ada
b. Tidak ada
c. Rencana penempatan/ penyimpanan a. Ada
sementara b. Tidak ada
d. Terdapat tempat khsusu untuk alkes a. Ada
bermerkuri b. Tidak ada
e. Terdapat rencana tahapan a. Ada
penggantian b. Tidak ada
f. Ada tidaknya mekanismen a. Ada
penghapusan b. Tidak ada
g. Berita acara penghapusan Ketersedian a. Ada
TPS khusus untuk alkes bermerkuri b. Tidak ada
D Penggunaan alkes dan dental amalgam
bermerkuri
a. Termometer bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : ……………. Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. Unit
No Variabel Hasil Keterangan
b. Tensimeter bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : ……………. Unit
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. Unit
c. Dental amalgam bermerkuri/ air raksa
Jumlah yang masih digunakan : ……………. gram
Jumlah yang tidak berfungsi/rusak : …………….. gram
E Standar Prosedur Operasional
a. Adanya SPO penghapusan alkes a. Ada
bermerkuri b. Tidak ada
b. Adanya sosialisasi SPO a. Ada
b. Tidak ada
F Perencanaan
a. Adanya perencanaan penggantian a. Ada
alkes bermerkuri b. Tidak ada
b. Ketersediaan anggaran c. Ada
d. Tidak ada
c. Target penggantian sampai dengan a. 50%
2020 b. 75%
c. 100%
G Implementasi Penggantian
a. Terdapat wadah khusus sebagai a. Ada
tempat penampungan sementara b. Tidak ada
b. Wadah memenuhi syarat a. Ada
b. Tidak ada
c. TPS memenuhi syarat a. Ada
b. Tidak ada
d. Terpilah antara TPS B3 dan TPS limbah a. Ada
B3 alkes bermerkuri. b. Tidak ada
H Penarikan Alat
a. Telah dilakukan penarikan alkes a. Ya
bermerkuri b. Tidak
b. Berapa persen jumlah alat yang telah a. Dental amalgam = …..%
diganti b. Thermometer = ……%
c. Tensimeter = …..%
I Peningkatan Kapasitas
a. Dilakukan sosialisasi terhadap tenaga a. Ya
dilingkungan fasyankes b. Tidak
b. Dilakukan KIE kepada komunitas a. Ada
fasyankes dan masyarakat b. Tidak ada
J Komunikasi Informasi dan Edukasi
a. Adanya media penggunaan alkes non a. Ada
merkuri b. Tidak ada
b. Jenis Media yang digunakan a. Leaflet
b. Brosur
c. Banner
d. …………..

J Penanganan Tumpahan
a. Adanya SPO penanganan tumpahan a. Ada
No Variabel Hasil Keterangan
b. Tidak ada
b. Ketersediaan kit (spill kit) a. Ada
b. Tidak ada
K Penyimpanan Limbah Merkuri
a. Tersedia SPO Penyimpanan limbah a. Ada
merkuri b. Tidak ada
b. Tersedia TPSB3 berijin a. Ada
b. Tidak ada
L Pengangkutan Limbah Merkuri
a. Pengangkutan dengan pihak ke 3 a. Ada
berijin b. Tidak ada
b. Pengangkutan dengan kendaraan lain c. Ada
d. Tidak ada
M Kasus alkes bermerkuri pecah dalam satu
tahun :
a. Termometer : ……………. Unit
b. Tensimeter : …………….. Unit

N Kasus amalgam pengisi gigi yang tumpah ……… kali


dalam satu tahun :

Banyaknya amalgam yang tumpah kira-kira …….. gram

O Bila pernah terjadi alkes bermerkuri pecah


dan amalgam merkuri tumpah, bagaimana
penanganannya

Kemana tumpahan dan alat yang pecah


tersebut disimpan

P Kemana alkes dan dental amalgam


bermerkuri hasil substitusi disimpan

Q Kendala dalam pelaksanaan penghapusan


dan penarikan alkes bermerkuri

R Harapan dari kegiatan penghapusan dan


penarikan alkes bermerkuri?