PERJANJIAN PINJAM PAKAI ALAT SAFETY ( APD )

Pada Hari…………………. Tanggal………….Bulan……….. Tahun…………… yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Lokasi Project :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Jabatan :
Lokasi Project :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat mengadakan perjanjian PINJAM PAKAI APD pada PEKERJAAN
PROYEK……………………………………………………………………………………………………………………………
Adapun rincian Alat Perlindungan Diri yang dipinjamkan Sebagai Berikut :
1. Helm ……………………….
2. Rompi ……………………….
3. Safety Shoes ……………………….
4. Sarung tangan ………………………. (Habis Pakai)
5. earPlug ………………………. (Habis Pakai)
6. Kacamata ……………………….
7. Ruberr gloves ……………………….
8. Cutting gloves ……………………….
Adapaun isi perjanjian dari PINJAM PAKAI (APD) Alat Perlindungan Diri diatur dalam Pasal-
pasal dibawah ini :
Pasal 1
ATURAN PAKAI

Pihak pertama bersedia meminjamkan alat kepada pihak kedua dan pihak kedua setuju untuk
mengikuti aturan pemakaian yang berlaku sesuai dengan UUD KETENAGAKERJAAN NO 1
TAHUN 1970 Tentang tata cara penggunaan Alat Perlindungan Diri.
 Pasal 2
PERGANTIAN BARANG
Pihak kedua bersedia mengganti apabila hilang Alat Perlindungan Diri ( APD ) Sesuai dengan
Nominal Barang yang dihilangkan dengan type dan bentuk yang sama.
Pasal 3
DENDA ADMINISTRASI
pihak pertama tidak bertanggung jawab apabila pihak kedua tertangkap tangan oleh
pengelola gedung dan dikenai sangsi administrasi oleh pengelola gedung.
Pasal 4
PENUTUP

Demikian surat perjanjian pinjam pakai alat perlindungan diri ditanda tangani oleh kedua
belah pihak dan diketahui oleh project manager dan dibuat tanpa ada paksaan serta tekanan
dari pihak manapun
Jakarta,………………………………………..
Pihak Pertama Pihak Kedua

(………………………..) (………………………….)
Project Manager

(……………………………………………..)