Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
Mengetahui, Fatumonas, - - 2019
Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

juni
Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns
NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
KABUPATEN : KUPANG
PUSKESMAS : FATUMONAS
BULAN/ TAHUN : Aug-19

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Fatumonas, 02 - 9 - 2019


Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns


NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
Mengetahui, Fatumonas, - - 2019
Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns


NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
Mengetahui, Fatumonas, - - 2019
Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns


NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
Mengetahui, Fatumonas, - - 2019
Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns


NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (KIPI)
KABUPATEN :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT JENIS MIUNISASI


WAKTU TANDA &
NO KET
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
Mengetahui, Fatumonas, - - 2019
Kepala Puskesmas Fatumonas Yang Melapor

Juliana D O Daga, Amd.Keb Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns


NIP 19690818 199003 2 005
LAPORAN KEJADIAN PASCA IMUNISASI (
KABUPATEN : KUPANG
PUSKESMAS : FATUMONAS
BULAN/ TAHUN : JUNI 2019
IDENTITAS DIDUGA KASUS KIPI ALAMAT
NO
NAMA ANAK L/P NAMA ORANGTUA RT RW DESA
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Fatumonas

Juliana D O Daga, Amd.Keb


NIP 19690818 199003 2 005
PASCA IMUNISASI (KIPI)

JENIS MIUNISASI
WAKTU TANDA &
KET
VAKSIN NO. BATCH EXP. DATE IMUNISASI GELAJA
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Fatumonas, 07- 07 - 2019


Yang Melapor

Ace Rudeni Kebo, S.Kep.,Ns

Anda mungkin juga menyukai