BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Letak Sungsang

A. Pengertian

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala
di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (Prawirohardjo, 2008).
Letak sungsang merupakan letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri.
Kejadianya sekitar 3-4 %, tetapi mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
(Manuaba, 2000)
B. Klasifikasi letak sungsang
1) Presentasi bokong murni (frank breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujung
kaki setinggi bahu atau kepala janin.
2) Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)
Yaitu letak sungsang dimana kedua kaki dan tangan menyilang sempurna dan
di samping bokong dapat diraba kedua kaki.
3) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)
Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.(Kasdu,2005)

C. Sebab Terjadinya

1) Panggul sempit
2) Terdapat lilitan tali pusat atau tali pusat pendek
3) Kelainan uterus:
Uterus arkuatus
Uterus septus
Uterus dupleks
 4) Terdapat tumor dipelvis minor yang mengganggu masuk kepala janin ke
PAP.
5) Plasenta previa.
6) Kehamilan ganda.(Manuaba, 2000)

D. Diagnosis

Letak sungsang yaitu pada pemeriksaan luar kepala tidak teraba di bagian bawah
uterus melainkan teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan
dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah
kepala. Sering kali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari pada
yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di
bagian bawah.
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
dari pada umbilicus. Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak
dapat dibuat, karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau
banyaknya air ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam.
Apabila masih ada keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
ultrasonografik. Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang
ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki,
maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan
ditemukan ibu jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin
mengalami edema, sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan
muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan antara bokong dengan muka karena jari
yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang
dimasukkan ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan.
Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping
bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di
samping bokong (Prawirohardjo, 2008)
E. Etiologi
 Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan didalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang, ataupun letak lintang.
Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih
besar daripada kepala, maka bokong dipaksa menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil di segmen
bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum
cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup
bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala. Faktor-faktor lain
yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya adalah
multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa, dan panggul
sempit. Kadang-kadang letak sungsang disebabkan karena kelainan uterus dan
kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula
menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah
fundus (Prawirohardjo, 2008).

F. Prognosis
1. Morbiditas Maternal
Hal ini dapat meningkatkan morbiditas maternal karena frekuensi pelahiran
operatif lebih besar, hal yang paling mengkhawatirkan adalah laserasi jalan lahir.
Manuver intra uterin terutama pada segmen bawah rahim yang tipis atau pelahiran
aftercoming head melalui serviks yang belum dilatasi lengkap, dapat menyebabkan
rupture uterus, laserasi serviks dan dinding vagina, atau keduanya. Manipulasi
tersebut juga dapat menyebabkan perluasan episiotomy dan robekan perineum yang
dalam. Pemberian obat anastesi cukup untuk menginduksi relaksasi uterus yang dapat
mengakibatkan atonia uteri dan selanjutnya akan terjadi perdarahan pasca partum.
Pada akhirnya , manipulasi manual dalam jalan lahir dapat meningkatkan resiko
infeksi.
2. Morbiditas dan mortalitas perinatal
Kontributor penting pada kematian perinatal adalah kelahiran kurang bulan ,
kelainan congenital , dan trauma kelahiran.Dalam penelitian Brenner dkk (1974)
menemukan bahwa kematian neonatus meningkat secara bermakna pada presentasi
bokong di setiap tahap kehamilan.
3. Cedera Janin
Beberapa cedera khusus berkaitan dengan pelahiran sungsang per vagina . Fraktur
humerus dan klavikula tidak selalu dapat dihindari, dan fraktur femur dapat
berkepanjangan selama ekstraksi sungsang yang sulit.

G. Cara persalinan letak sungsang :

1) Pervaginam
Persalinan letak sungsang dengan pervaginam mempunyai syarat yang harus
dipenuhi yaitu pembukaan benar-benar lengkap, kulit ketuban sudah pecah, his
adekuat dan tafsiran berat badan janin < 3600 gram. Terdapat situasi-situasi tertentu
yang membuat persalinan pervaginam tidak dapat dihindarkan yaitu ibu memilih
persalinan pervaginam, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan yang
sedemikian cepat, persalinan terjadi di fasilitas yang tidak memungkinkan dilakukan
bedah sesar, presentasi bokong yang tidak terdiagnosis hingga kala II dan kelahiran
janin kedua pada kehamilan kembar. Persalinan pervaginam tidak dilakukan apabila
didapatkan kontra indikasi persalinan pervaginam bagi ibu dan janin, presentasi kaki,
hiperekstensi kepala janin dan berat bayi > 3600 gram, tidak adanya informed
consent, dan tidak adanya petugas yang berpengalaman dalam melakukan
pertolongan persalinan (Prawirohardjo, 2008)
Metode Pelahiran Per Vagina :
Terdapat tiga metode umum perlahiran sungsang melalui vagina :
1. Pelahiran bokong spontan. Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan
tanpa traksi atau manipulasi selain dorongan bayi.
2. Ekstraksi bokong parsial. Janin dilahirkan spontan hingga umbilicus ,
tetapi bagian tubuh selanjutnya diekstraksi atau dilahirkan dengan traksi
operator dan dibantu oleh maneuver-manuver , dengan atau tanpa usaha
ekspulsif dari ibu.
3. Ekstraksi bokong total. Seluruh tubuh janin diekstraksi oleh
dokter.(Cunningham,2010)
a. Persalinan spontan (spontaneous breech) yaitu janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara bracht). Pada persalinan spontan
bracht ada 3 tahapan yaitu tahapan pertama yaitu fase lambat, fase
cepat, dan fase lambat. Berikut ini prosedur melahirkan secara bracht :
(1) Ibu dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva.
(2) Saat bokong membuka vulva, dilakukan episiotomy. Segera
setelah lahir bokong , bokong dicengkeram secara bracht yaitu
kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan
jari- jari lain memegang panggul.
(3) Pada waktu tali pusat lahir dan tampak teregang , segera kendorkan
tali pusat tersebut.
(4) Penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin dengan cara
punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya menikuti
gerakan ini tanpa tarikan.
(5) Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut,
bahu, dan lengan , dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
b. Manual aid
Yaitu janin dilahirkan sebagian dengan teanga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong. Pada persalianan dengan cara
manual aid ada 3 tahapan yaitu : tahap pertama lahirnya bokong
sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri, tahap
kedua lahirnya bahu dengan lengan yang memakai tenaga penolong
dengan cara klasik, Mueller, lovset, tahap ketiga lahirnya kepala
 dengan memakai cara mauruceau dan forceps piper. Berikut ini cara
melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara klasik :

(1) Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
(2) Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada
fossa cubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
(3) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke
bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan
cara yang sama lengan dapat dilahirkan.
Berikut ini melahirkan bahu dan lengan pada letak sungsang dengan cara
mueller :
(1) Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan di
bawah simfisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait
lengan di bawahnya.
(2) Setelah bahu dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih
dipegang secara femuro-pelvis ditarik ke atas sampai bahu
belakang lahir.
Berikut ini melahirkan kepala dengan cara mauriceau :
(1) Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir.
(2) Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk serta jari
ke empat mencengkeram fossa canina sedangkan jari yang lain
mencengkeram leher.
 (3) Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong seolah-olah
janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke tiga penolong
mencengkeram leher janin dari arah punggung.
(4) Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan fundal pressure.
(5) Saat suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi
ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-
turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan
akhirnya seluruh kepala.
c) Ekstraksi sungsang
Yaitu janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.
Ekstraksi sungsang dilakukan jika ada indikasi dan memenuhi syarat untuk
mengakhiri persalinan serta tidak ada kontra indikasi. Indikasi ekstraksi
sungsang yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan macet.
Cara ekstraksi kaki :
(1) Bila kaki masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang
berada pada posisi yang sama dengan os sacrum dimasukkan
dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha sampai lutut guna
mengadakan abduksi paha janin sehingga kaki janin keluar.
Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan
operator yang lain.
(2) Bila satu atau dua kaki sudah berada di luar vulva, maka dipegang
dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari
berada punggung betis. Lakukan traksi ke bawah. Setelah lutut
dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan
kedua ibu jari pada punggung paha.
(3) Dilakukan traksi ke bawah lagi (operator jongkok) dengan
tujuanmenyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu.
Cara ekstraksi bokong
 (1) Lakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik penunjuk
(os sacrum).
(2) Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sacrum
dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan
ekstraksi curam ke bawah.
(3) Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk
tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang untuk
membantu traksi sehingga bokong berada di luar vulva.
(4) Arah ekstraksi berubah ke atas untuk mengeluarkan trokanter
belakang.
(5) Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam.
(6) Bila pusat sudah berada di luar vulva, dikendorkan.
(7) Ekstraksi diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada
bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sacrum dan jari-
jari kedua tangan berada di atas lipat paha janin.
(8) Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian
mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke
depan.
(9) Setelah ujung tulang belikat terlihat dilakukan periksa dalam
vagina untuk menentukan letak lengan janin, apakah tetap berada
di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk. Pada
ekstraksi bokong sampai tulang belikat sering diperlukan bantuan
dorongan kristeller.
2) Perabdominam
Memperhatikan komplikasi persalinan letak sungsang melalui pervaginam, maka
sebagian besar pertolongan persalinan letak sungsang dilakukan dengan seksio
sesarea. Pada saat ini seksio sesarea menduduki tempat yang sangat penting dalam
menghadapi persalinan letak sungsang. Seksio sesarea direkomendasikan pada
presentasi kaki ganda dan panggul sempit (Prawirohardjo, 2008).
Seksio sesarea bisa dipertimbangkan pada keadaan ibu yang primi tua, riwayat
persalinan yang jelek, riwayat kematian perinatal, curiga panggul sempit, ada indikasi
janin untuk mengakhiri persalinan (hipertensi, KPD >12 jam, fetal distress), kontraksi
uterus tidak adekuat, ingin steril, dan bekas SC. Sedangkan seksio sesarea bias
dipertimbangkan pada bayi yang prematuritas >26 minggu dalam fase aktif atau perlu
dilahirkan, IUGR berat, nilai social janin tinggi, hiperekstensi kepala, presentasi kaki,
dan janin >3500 gram (janin besar) (Cunningham, 2005).
Komplikasi persalinan letak sungsang
1) Komplikasi pada ibu
a) Perdarahan
b) Robekan jalan lahir
c) Infeksi
2) Komplikasi pada bayi
a) Asfiksia bayi, dapat disebabkan oleh :
(1) Kemacetan persalinan kepala (aspirasi air ketuban-lendir)
(2) Perdarahan atau edema jaringan otak
(3) Kerusakan medula oblongata
(4) Kerusakan persendian tulang leher
(5) kematian bayi karena asfiksia berat.
b) Trauma persalinan
(1) Dislokasi-fraktur persendian, tulang ekstremitas
(2) Kerusakan alat vital : limpa, hati, paru-paru atau jantung
(3) Dislokasi fraktur persendian tulang leher : fraktur tulang dasar
kepala ; fraktur tulang kepala ; kerusakan pada mata, hidung atau
telinga ; kerusakan pada jaringan otak.
c) Infeksi, dapat terjadi karena :
(1) Persalinan berlangsung lama
(2) Ketuban pecah pada pembukaan kecil
(3) Manipulasi dengan pemeriksaan dalam

Letak lintang

Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak, hanya sekitar 0,5 % dari kehamilan, tetapi
mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penyebab letak lintang dari sudut maternal
adalah panggul sempit, multiparitas, kehamilan ganda, hidramnion atau oligohidramnion, dan
tumor pada daerah pelvis. Dari sudut uterus adalah uterus arkuatus, uterus septus atau
bikornis, dan uterus oblikus. Dari sudut janin adalah prematuritas, kelainan kongenital seperti
anensefali, janin IUFD atau maserasi, dan kehamilan ganda.

Diagnosis letak lintang

Untuk dapat menegakkan diagnosis letak lintang dapat dilakukan dengan:

1. Anamnesis
a. Teraba bagian atas atau bawah kosong
b. Gerak janin terasa di bagian lateral kanan atau kiri
2. Inspeksi abdomen, tampak melebur ke samping dibandingkan pembesarannya ke atas
3. Palpasi pada leopold II akan teraba
a. Kepala kanan atau kiri
b. Ekstremitas teraba berlawanan dengan tempat kepala
4. Pemeriksaan auskultasi, detak jantung janin terdengar di bawah umbilikus
5. Pemeriksaan alat bantu, USG akan tampak kepala kanan atau kiri dengan punggung
di bagian atas atau di bagian bawah
6. Pemeriksaan dalam, denominatornya adalah
a. Skapula menunjukkan letak panggul
b. Tertutupnya ketiak menunjukkan letak kepala

Prognosis Persalinan letak lintang

Persalinan letak lintang pada anak hidup aterm tidak mungkin lahir spontan dan selalu
memerlukan intervensi operatif. Bahaya persalinan letak lintang adalah:

1. Untuk bayi dapat terjadi:

a. Prolapsus tali pusat atau tangan saat ketuban pecah
b. Kontraksi uterus lebih lanjut akan menimbulkan
 Janin terdesak di segmen bawah rahim yang makin tipis sehingga
mencapai ruptur uteri imminen
 Retraksi otot uterus yang semakin pendek dapat menimbulkan gangguan
sirkulasi retroplasenta dan menyebabkan asfiksia intrauteri hingga
kematian janin
2. Untuk maternal dapat terjadi:
a. Retraksi otot uterus yang semakin pendek dan menyebabkan semakin tipisnya
segmen bawah rahim sehingga dapat terjadi:
 Ruptur uteri imminen. Merupakan saat akhir untuk melakukan intervensi
medis obstetrik, untukmenolong bayi dan ibunya
 Terlambat mengambil sikap pada ruptur uteri imminen akan
menyebabkan ruptur uteri:
- Janin akan terlempar keluar uterus menuju kavum abdominalis dan
selalu meninggal
- Ruptur uteri akan meningkatkan mortalitas maternal yang semakin
tinggi
 Terjadi kematian perinatal yang tinggi, karena plasenta lepas saat janin
terlempar ke dalam kavum abdominalis
  Kematian maternal dapat terjadi akibat:
- Perdarahan dan ireversibel syok
- Kematian akibat infeksi berata atau sepsis

Bentuk Persalinan Letak lintang

Persalinan letak lintang secara spontan dapat berlangsung, jika:

1. Terjadi versi spontan

Posisi janin berubah menuju ke letak kepala atau bokong. Persalinan tersebut dapat
berlangsung dengan spontan pada letak kepala, belakang kepala, atau letak sungsang
2. Terjadi evaluasi spontan, namun keadaan ini jarang dijumpai. Hanya mungkin
berlangsung pada:
a. Prematuritas atau berat badan kurang 1,5 kg
b. Janin mati intrauteri bahkan sudah maserasi sehingga dengan leluasa melalui
jalan lahir
3. Konduplikasio korpus
a. Bayi masuk jalan lahir seolah-olah dilipat sehingga badan lahir dahulu
b. Diikuti bokong lahir
c. Yang lahir terakhir adalah kaki dan kepala bayi

Keadaan ini hanya mungkin terjadi pada kasus prematuritas dan janin sudah mati.
(Manuaba,2007)