Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili

I.Pengkajian
A.Identitas diri :
B.Pemeriksaan Fisik :
1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia
2.Kepala : sakit kepala
3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,
perdarahan hidung (pada stad eripsi).
4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa
pahit.
5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,
ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi), evitema, panas (demam).
6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,
sputum
7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.
8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare
9.Status Nutrisi : intake – output makanan, nafsu makanan
C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV

II.Nursing Care Plan

A.Dx. Kep yang mungkin muncul
1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi
2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam
3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan yang kurang b.d.
anorexia
4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva
7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh
8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal

B.Perencanaan Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing
-Pasien mengeluh panas
Data Objektif : · Suhu tubuh
· Pasien tampak gelisah
· Mukosa mulut kering
· Keringat berlebihan
· Frekuensi pernafasan meningkat
· Kejang
· Takikardi
· Kulit terasa panas
Tujuan
Suhu tubuh normal dalam jangka waktu….

Kriteria Hasil
Suhu tubuh 36,6 – 37,4 0C
Bibir lembab
Nadi normal
Kulit tidak terasa panas
Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )
Aktivitas sisi kemampuan

Intervensi Keperawatan
Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh: dehidrasi,
infeksi, efek obat, hipertiroid.
Observasi TNSR per …..
Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi pupil.
Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan
Observasi tanda kejang mendadak
Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi
Berikan kompres air hangat
Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan hipermetabolisme akibat
peningkatan suhu.
Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik / bedrest total.
Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.
Kolaborasi :
Pemberian anti piretik
Pemberian anti biotic
Pemeriksaan penunjang

Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.
Data Subjektif : · Pasien mengeluh haus
· Pasien mengeluh lemas
· Pasien mengeluh mencret ….x/hr
· Pasien mengeluh muntah …x/hr
Data Objektif : · TD…mmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RR…x/mnt
· Turgor kulit jelek
· Perubahan produksi urine…cc/ 24 jam
· Penurunan pengisian vena ( capillary refill )
· Volume dan tekanan nadi menurun
· Denyut nadi meningkat
· Demam
· Kulit kering
· Bibir kering
· Mata cekung
· Akral dingin

Tujuan
Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu ….

Kriteria Hasil
Turgor baik
Produksi urine …cc/jam <0,5 – 1 cc/kg BB/jam
Kulit lembab
TTV dalam batas normal
Mukosa mulut lembab
Cairan masuk dan keluar seimbang
Tidak pusing pada perubahan posisi
Tidak haus
Hb, Ht, dbn
Intervensi Keperawatan
Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, kekurangan darah aktif,
diuretic, depresi, kelelahan
Observasi TNSR…
Observasi tanda – tanda dehidrasi
Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa
Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara mendadak, ukur
produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. Catat dan ukur jumlah dan jenis
cairan masuk dan keluar per….
Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu, bila
pasien terpasang infus
Timbang BB setiap hari
Pertahankan bedrest selama fase akut
Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan
Kolaborasi :
Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Pemberian obat sesuai indikasi
Observasi kadar elektronik, Hb,Ht

Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia
Data Subjektif : · Pasien mengatakan mual
· Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif : · Bising usus….x/mnt
· Mukosa mulut kering
· Vomitus ….cc
· Porsi makan : …..porsi
· Hb …., Albumin…..
· Konjungtiva dan selaput lendir pucat
· Terdapat bercak – bercak merah pada mukosa mulut
Tujuan
Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu

Kriteria Hasil
BB meningkat
Mual berkurang / hilang
Tidak ada muntah
Pasien menghabiskan makan 1 porsi
Nafsu makan meningkat
Pasien menyebutkan manfaat nutrisi
Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit
Tidak ada tanda – tanda malnutrisi
Nilai Hb, Protein dalam batas normal

Intervensi Keperawatan
Kaji pola makan pasien
Observasi mual dan muntah
Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan
Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.
Beri posisi semi fowler / fowler saat makan
Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen
Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik
Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk
Hindari makanan dan minuman yang merangsang
Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
Kolaborasi :
Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)
Pemberian nutrisi parenteral
Pemberian anti emetik
Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
Subjektif : -Dispnea
-Napas pendek
Objektif -Perubahan gerakan dada
-Mengambil posisi tiga titik
-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-Penurunan ventilasi semenit
-Penurunan kapasitas vital
-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8
mL/k)
-Peningkatan diameter anterior-posterior.
-Napas cuping hidung
-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih <11-24
[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4 <20-30, usia 5-14 <15
25).
-Rasio waktu
-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Tujuan
Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-
paru yang normal.

Kriteria hasil
Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya:
ventulasi dan status tanda vital.
Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan indikator gangguan
sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang, ringan , tidak).
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Tidak ada penggunaan itot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada.
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;
Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;
Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;
Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.

Intervensi Keperawatan
Pantau adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status respirasi.
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.
Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
Pemantauan Pernapasan :
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla vikular dan interkostal;
pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;
Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan
Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;
Perhatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas
tambahan ;
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan pada SaO2, SvO2,
CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola
pernapasan. Spesifikasikan teknik.
Ajarkan cara batuk secara efektif.
Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan
Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernapasan.
Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator mekanis.
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan seterusnya,
sesuai dengan kebutuhan atau protokol.
Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.
Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan program
protokol institusi.
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.
Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi naoas, pola
pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.
Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan
kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.

Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
Subjektif : tdaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.
Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
Faktor yang Berhubungan
Tirah baring/imobilitas
Nyeri kronis
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup menoton
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan, penghematan
energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).
Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut (dengan ketentuan 1-
5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.
Contoh lain
Pasien akan :
Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonsetribusi oada
intoleransi aktivitas;
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang memadai pada
denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantu dalam b atas normal;
Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen, pengobatan, dan / atau
peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas;
Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan (mislanya, eliminasi
dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya,
membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu).

Intervensi Prioritas NIC

Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spritual yang
spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi aktivitas individu (atau kelompok).
Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan energi untuk merawat atau mencegah kelelahan
dan mengoptiomalkan fungsi.

Aktivitas Keperawatan
Pengakajian
Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);
Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia lain, diaforesis ,
pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);
Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi) terhadap aktivitas
perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi;
Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.
Pendidikan untuk Pasien / keluarga
Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;
Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik perawatan diri yang akan
meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau diri dan teknik berjalan untuk melakukan
AKS);
Aktivitas Kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan
rumah, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang
tinggi energi.
Aktivitas lain
Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.
Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan.
Misalnya :
Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;
Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;
Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan
kemandirian dan harga diri.
Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh:
Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi untuk mencegah
tangisan yang tidak perlu:
Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada daerah dataran
tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);
Minimalkan ansietas dan stres;
Cegah hipertemia dan hipotermia;
Cegah infeksi;
Berikan instirahat yang adekuat.
Pengelolaan Energi (NIC):
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada periode pasien
mempunyai energi paling banyak;
Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan perawatan personal)
sesuai kebutuhan;
Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;
Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tentang
CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.