POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. X (25 thn)

Tanggal : 28 September 2019
Lokasi : UGD RS UMM Agatha Nur Saraswati / 201610330311121

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - Perempuan, 25 tahun, - Intoksikasi Intoksikasi  Saturasi O2  MRS - Keluhan pasien  Menjelaskan kondisi
Nama : Ny. X BB 50 kg, TB 150 cm organofosfat organofosfat ec  BGA  Cek Airway - Vital sign, KU pasien pada pasien
Usia : 25 thn - Hiperemesis - Tentamen suicide tentamen suicide  LFT  Breathing - Keseimbangan dan keluarganya
Jenis Kelamin : Perempuan - Muntah berupa cairan  Faal Pasang O2 nasal asam basa dan  Menjelaskan
warna kekuningan, hemostasis canul 2-4 lpm, jika elektrolit diagnosis dari pasien
Anamnesis: tidak ada darah, berbau  Foto polos saturasi <90 - Urin output tersebut
Keluhan Utama : muntah- racun serangga thorax AP  Circulation  Menjelaskan
muntah 1 jam sebelum masuk - Tentamen suicide  EKG Terapi cairan : tindakan yang akan
rumah sakit - Nyeri tekan Pasang infus ukuran dilakukan (tujuan
RPS: epigastrium 18G, D5NaCl 0,9 1- dan resiko tindakan
 Sejak di rumah sampai ke - Sesak nafas 2 liter yang dilakukan,
RS muntah 8 kali, lebih - Wheezing +/+  Dekontaminasi termasuk rujukan
kurang ½ gelas - Hiperhidrosis • Melepaskan yang akan
 Setiap kali muntah berupa - Sering bertengkar pakaian yang dilakukan)
cairan warna kekuningan, dengan suami terkena muntah dan  Menjelaskan
tidak ada darah dan berbau - Hipotensi masukkan ke mengenai
racun serangga - Bradikardia wadah plastik yang pemeriksaan yang
 Menelan cairan racun - Takipneu kedap air dan akan dilakukan
serangga yang ada di rumah - Leukositosis tertutup rapat  Menjelaskan
2 jam yang lalu - Trombositosis • Cuci bagian kulit komplikasi yg bisa
 Nyeri ulu hati, sesak nafas, yang terkena terjadi
dan berkeringat banyak dengan air  Menjelaskan
RPD: mengalir dan prognosis pasien
 Tidak pernah mengeluhkan disabun minimal 10  Menjelaskan perlu
keluhan serupa sebelumnya menit dilakukan tirah
 Riwayat gastritis dan • Keringkan dengan baring dan kapan
dyspepsia handuk kering dan bisa melakukan
lembut
 Riwayat asma (-)  Posisi Trendelenberg aktivitas penuh
RPK : left lateral decubitus kepada pasien dan
 Keluhan penyakit serupa (-)  Pasang NGT, keluarga
 Gangguan psikiatri (-) aspirasi, bilas 200-  Menjelaskan kepada
RPSos: 300 ml sampai pasien dan keluarga
 Pekerjaan: ibu rumah bersih dari sisi psikologis
tangga  Karbon aktif 50 untk mengurangi
 Sering bertengkar dengan gram tentamen suicide
suami  Konsul Sp.PD untuk
 Melakukan percobaan tindakan eliminasi
bunuh diri setelah  Antidotum Sulfas
bertengkar hebat Atropin 1-2 mg iv.
 Kebiasaan merokok dan Diulang 10-15
minum alcohol (-) menit, max 50
mg/hari
Pemeriksaan Fisik  Metoklopropamid 10
Berat Badan : 50 kg mg iv
Tinggi Badan : 150 cm  Pasang kateter foley
BMI: 22,2 kg/m2 16 F
Gizi: cukup
TTV :
• KU: tampak sakit sedang
• TD 90/50 mmHg
• Nadi 54 x/menit, regular,
lemah
• Respiratory Rate 32x/menit,
regular, tipe:
torakoabdominal
• T.Ax 36,7oC
Status generalis:
• Kulit: teraba dingin,
berkeringat, ikterik (-),
sianosis (-)
• Mata: konjungtiva anemis (-
/-), sklera icterus (-/-), pupil
isokor, diameter
2mm/2mm, reflek cahaya
(+/+) isokor, edema
 palpebral (-/-), mata cekung
(-)
• THT: tidak ada kelainan
• Leher: dbn
• Thoraks:
• Paru
Inspeksi: simetris kiri
kanan, retraksi dinding
dada (-/-)
Palpasi: fremitus simetris
kanan kiri
Perkusi: sonor
Auskultasi: nafas
vesikuler, Rh -/-, Wh +/+
• Jantung
Inspeksi: iktus tidak
terlihat
Palpasi: iktus teraba I jari
medial LMC
Perkusi: batas jantung
dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung
murni, irama teratur,
bising (-)
• Abdomen
Inspeksi: datar
Palpasi: nyeri tekan
epigastrium (+), turgor baik
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+)
normal
• Ekstremitas: edema -/-,
akral hangat, CRT 2 detik

Hasil Laboratorium Darah

Hb: 11 gr/dl
Leukosit: 11.000/mm3
Eritrosit: 4,14 juta/mm3
Trombosit: 456.000/mm3
Hematocrit: 39%
Hitung jenis lekosit: dbn
Ureum: 30 mg/dl
Kreatinin: 1,2 mg/dl
GDS: 122 mg/dl