FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA SUMUR DANGKAL

1. DATA UMUM
1. Lokasi Puskesmas :
2. Desa :
3. kode Sarana :
4. Pemilik Sarana :
5. Alamat :
6. Tanggal Kunjungan :

II. KUALITAS FISIK AIR Ya Tidak

1. Keruh :
2. Berbau :
3. Berasa :
4. Berwarna :

Skor Resiko
Keterangan skor risiko Tidak = 4 Baik (B)
Tidak = 4 ‹ Tidak Baik (TB)

III. URAIAN DIAGNOSA TINGKAT PENCEMARAN

1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m sekita sumur yang dapat menjadi sumber
pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m Ssekitar sumur ( Misal)
kotoran binatang, sampah, genangan Air ?
3. Apakah Ada sewaktu - waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur?
4. Apakah saluran pembuangan air rusak / tidak ada ?
5. apakah lantai semen sekitar sumur mempunyai radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah Ada sewaktu - waktu ada genangan air diatas lantai semen
disekitar sumur ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan air
merembas kedalam sumur ?
8. apakah ember dan tali timba sewaktu - waktu diletakkan sedemikian rupa
sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir Sumur ( Cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air
merember kedalam sumur ?
10. Apakah dinding semen sepanjang 3 m dan atas permukaan tanah
tidak diplaster cukup kuat / rapat

Jumlah Skor Risiko

Tingkat risiko sarana ……………………………..
Penggolongan Tingkat Risiko Sarana ……………………….

Keterangan skor risiko 0-2 = Tingkat Resiko Rendah

3-5 = Tingkat Resiko sedang
6-8 = Tingkat Resiko Tinggi
9 - 10 = Tingkat Resiko Amat Tinggi

IV. HASIL INSPEKSI SANITASI

Daftar nomor 1 s/d 10
Nomor - nomor penting dari resiko pencemaran dan pemilik telah diberi
petunjuk untuk tindakan perbaikan
1. Tingkat Resiko kualitas fisik air ……………………
2. Tingkat Rsiko pencemaran ………………….

Muara Kuang,……………………………2018
Petugas Inspeksi Sanitasi

(ANI ERLINA, AMKL )

Nip. 19790406 201407 2 003