Anda di halaman 1dari 19

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Tanggal MRS : 29 September 2019
Jam MRS : 14.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 19 oktober 2019
Jam Pengkajian : 21.00 WIB
Ruangan : (ICU) Ruang Intensive Care Unit
Dx Medis : CKD stage V + anemia
Identitas Pasien
Nama : Tn. A Pendidikan : Tamat D3
Umur : 54 Tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki -laki Pekerjaan : Swasta
Tanggal Lahir : 14Juli1965 Suku/Bangasa : Jawa/Indo
Medical Record : 1268XXXX Alamat : Sidoarjo

1. Keluhan Utama
Tidak terkaji karena pasien terpasang ETT

2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya berobat ke RSUD dr.
Soetomo Surabaya di gedung Graha Amerta dikarenakan pasien merasa
badannya tidak nyaman, setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium
pasien di anjurkan rawat inap. Pada tanggal 30 september 2019 pasien
dilakukan hemodialisis yang pertama dan selanjutnya pasien menjalani
HD ke 2 dan setelah menjalani HD pasien mengalami penurunan
kesadaran dan gagal napas sehingga dilakukan intubasi dan pemasangan
ETT dan alat bantu napas ventilator dengan mode BPAP dan pasien di
pindahan ke ICU pada tanggal 06/10/2019 jam 21.00 hingga saat ini.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi sejak usia kurang lebih 30 tahun. Pasien juga pernah
mengalami stroke bleeding sekitar 5 tahun yang lalu. Pasien juga
memiliki riwayat hidrocephalus dan sudah lakukan operasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ayah dari pasien memiliki penyakit diabetes
dan hipertensi.
d. RiwayatPenggunaanObat
Keluarga pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat amlodipine
2x5mg

3. Genogram

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Keluarga dengan riwayat CKD pada ayah

X : Meninggal

: Menikah

------- : Tinggal 1 rumah


4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : pasien dalam pengaruh Sedasi
GCS : Pasien dalam pengaruh sedative midazolam 2mg
Tanda-tanda vital :
TD : 124/102 Mmhg
Nadi : 109 x/menit
SPO2 : 100% dengan ventilator FiO2 30%, PEEP 7
Suhu : 360 C
Anthropometri :
BB : 55 Kg
TB : 166Cm

5. Pemeriksaan B1 – B6
a. SistemPernafasan (B1)
b. Tanggal 19/10/2019
Kesadaran masih dalam pengaruh sedasi, GCS E1Vterpasang ETT M1.
Airway terpasang ETT no.7 cuff 10 cc Batas bibir 20 cm di sambung
dengan Ventilator Mode DUOPAPdengan FiO2 30%, tidal volume 517
PEEP 7 cmH2O, ExpMinVol 8,0 l/min,fTotal 25 x/min, RR 15x/menit,
SpO2 100%, Bentuk dada simetris, expansi dada simetris, bunyi paru
sonor, Pernapasan dispnue, terdapat suara nafas tambahan:ronchi +/+,
reflek batuk (+), terdapat sekret pada ETT, konsistensi encer warna putih.
Tidak terlihat fighting pernafasan antara pasien dan ventilator.
Hasil BGA : tgl 16/10/19
PH 7.296, PCO2 37.3 mmHg, pO2 157 mmHg, SO2 98.8, BE -6.9
mmol/L, SBC 18.9 mmHg mmol/L, HCO3 18.4 mmol, pO2/Fio2 523.3
mmHg.
Masalah Keperawatan:
ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
Gangguan Penyapihan Ventilator
c. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Konjungtiva anemis, Hb 7, TD:142/102mmHg N:109x/mnt, S:36,6ºC
MAP:118mmHg, perfusi hangat kering pucat, akral hangat, CRT <2
detak suara jantung S1/S2 tunggal, Pulsasi nadi radialis kuat.
Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Renal
d. Sistem Persyarafan (B3)
Kesadaran pasien sedative midazolam 2mg/jam pupil Reflek isokor,
ukuran pupil 3/3, reaksi terhadap cahaya +/+., Suhu: 36,60 C. Terdapat
gangguan pada saraf ke XI sehingga terjadi kelemahan pada otot
pernapasan.
Masalah keperawatan: Gangguan Penyapihan Ventilator
e. Sistem Urogenital (B4)
BAK terpasang kateter.Tanggal pemasangan /10/2019 ukuran no.16
cuff 15cc, produksi urine 10cc sejak pukul 21:00 Wib sampai 23:30
Wib warna kuning jernih. Distensi bladder tidak ada.
Masalah Keperawatan: gangguan keseimbangan cairan
f. Sistem pencernaan (B5)
Pasien sementara puasa, terpasang NGT no.14 di septumnasi sinistra
Bising usus (+), abdomen soepel, tidak muntah, bentuk simetris mulut
dan lidah bersih, BAB terakhir tgl 18/10/2019.
Masalah Keperawatan: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
g. Sistem Integument dan Muskuloskeletal (B6)
Turgor kulit menurun, membran mukosa bibir kering, warna kulit sawo
matang, odema (+), Parese(-), hemiparese (-), Kekuatan otot(1)
decubitus (+) terdapat luka dan 2 buah bulla berukuran 2x3 cm yang
berisi cairan bening di punggung kiri dan terjadi kemerahan sekitar
bulla

11 Skala kekuatan otot


1 1
Terpasang CVC 2 lumen no.12F pada vena femuralis dextra dan
terpasang doubel lumen d subclavia dextra.

Masalah Keperawatan:
Gangguan integritas kulit
Mobilitas fisik

6. Data Psikologis
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit keluarga cemas dengan
penyakit pasien.
Masalah keperawatan: Cemas
7. Data Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien mudah bergaul dengan tetangga dan
rutin mengikuti kegiatan di komplek rumahnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
8. Data Spiritual
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit dan sebelum masuk RS masih
tetap melaksanakan sholat 5 waktu seperti biasanya.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Program Terapi
Tanggal 19/10/2019
a. Sementara pasien puasa dengan NGT tertutup
b. Infus PZ 100 cc/24 jam
c. Siringe pump midazolam 1mg/ml kec 2cc/jam
d. Injeksi Citicolin 250mg /8 jam
e. Injeksivancomisin 500mg/6jam
f. Injeksi Mecobalamin 1amp/12 jam
g. Injeksi Phenitoin 1amp/8 jam
h. Nebulizer Ventolin/ 6 jam
Tanggal 20/10/2019
a. Infus PZ 100 cc/24 jam
b. Siringe pump midazolam 1mg/ml kec 2cc/jam
c. Injeksi Citicolin 250mg /8 jam
d. Injeksi Mecobalamin 1amp/12 jam
e. Injeksi Phenitoin 1amp/8 jam
f. Injeksi vancomisin 500mg/6jam
g. Nebulizer Ventolin / 6 jam
h. Oral: Kepra 250mg/12 am via sonde
i. Diit sonde neprisol 6x150ml
j. Jika retensi dibawah D5 50ml
Terapi 21/10/2019
a. Infus PZ 100 cc/24 jam
b. Siringe pump midazolam 1mg/ml kec 2cc/jam
c. Injeksi Citicolin 250mg /8 jam
d. Injeksi Mecobalamin 1amp/12 jam
e. Injeksi Phenitoin 1amp/8 jam
f. Injeksi vancomisin 500mg/6jam
g. Nebulizer Ventolin / 6 jam
h. Oral: Kepra 250mg/12 am via sonde
i. Diit sonde neprisol 6x150ml
j. Jika retensi dibawah D5 50ml
10. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Tanggal pemeriksaan 19 Oktober 2019 jam 07.30
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 7,1 12,0 – 16,0 G/DL
Hematokrit 22,7 35 – 47 Vol%
Leukosit 748.000 4000 – 11.000 /UL
Trombosit 75.000 150.000 – 400000 /UL
Fungsi Ginjal
BUN >125 12 - 20
Creatinin 20,80 0,50 – 1,00 mg/dl
Elektrolit 145 135 – 147 mmol/l
Natrium 4,1 3,5 – 5,0 mmol/l
Kalium 108 – 111 mmol/l
Clorida 253 110– 126 mg/dl
Gula Darah Puasa

b. Tanggal pemeriksaan 20 Oktober2019 jam 15:00

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL


Elektrolit
Natrium 135 135 – 147 mmol/l
Kalium 4 3,5 – 5,0 mmol/l
Clorida 99 94 – 111 mmol/l
BGA
PH 7,4
PCO2 37
PO2 129
TCO2 24
BE -1,9
SO2 99
Albumin 3
BUN 31
Dirrect Bilirubin 0,16
Craetin serum 5,11
Total bilirubin 0,52
GDA 87
b. tanggal pemeriksaan 21oktober 2019 jam ( Post HD)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

2. Radiologi
a. ECG
b. Foto Thorax tanggal 02/10/2019
Cor : ukuran membesar
Pulmo : Tak tampak infiltrat
Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tertutup bayangan jantung.
Terpasang double lumen catheter dengan ujung tip tinggi VTh 7-8
kanan.
Kesan
1. Cardiomegaly
2. Terpasang double lumen
11. Masalah Keperawatan
1. Bersihan jalan napas inefektif
2. Gangguan penyapihan ventilator
3. Ketidakefektifan pola napas
4. Gangguan pertukaran gas
5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
6. Kelebihan volume cairan
7. Resiko penurunan cardiac Output
8. Gangguan perfusi jaringan perifer
9. Hipertermi
10. Gangguan pola eliminasi urine
11. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Kerusakan integritas kulit
13. Gangguan mobilitas
3.1 Analisa Data
No/tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1(19/10/19) Ds:- sindrom uremik Bersihan jalan


napas inefektif
Tidak dapat di kaji pasien
gangguan
terpasang ETT dan masih
pengaruh sedasi neurotransmitter ssp
Do:
penurunan
- Keadaan lemah,
- Dalam pengaruh sedasi kesadaran
- GCS pengaruh sedative,
- napas on ventilator distres pernapasan
- tracheostomy
ventilator
ventilator Mode duopap
30%, peep 7, reflek batuk
TTV
menurun
TD:142/89 HR:89x/i
RR:30x/i sekret menumpuk
Spo2 100%
- sekret meningkat bersihan jalan napas
- bunyi paru sonor, inefektif
- Pernapasan dispnue
- terdapat suara nafas
tambahan: ronchi +/+,
reflek batuk (+), terdapat
sekret pada ETT,
konsistensi encer warna
putih.
2 DS: Hambatan upaya Gangguan
Tidak dapat di kaji pasien nafas penyapihan
terpasang ETT dan masih ventilator
pengaruh sedasi prolong ventilator
DO:
hipersekresi mucus
- Ku lemah GCS tersedasi
- Pasien on ventilator
tracheostomy
dengan mode duopap
Fio2 30% Penyepihan
- TTV
Ventilator
Td:142/89 HR:89x/i
RR:30x/i
AGD:PcO2:
- suara nafas terdengar
rongkhi
3 DS : Disfungsi ginjal Gangguan
Tidak dapat di kaji pasien keseimbangan
Gangguan ekskresi
terpasang ETT dan masih elektrolit
pengaruh sedasi
Konsentrasi kalium
DO :
plasma meningkat
Urine output :220cc/24 jam
Balance cairan :1075cc/24 Hiperkalemi dan
jam
odema
TD :142/102
Turgor kulit :menurun Gangguan
Mukosa bibir :kering keseimbangan
Elektrolit
elektrolit
Na :143
K :4,4
Cal :8,2
Clor :103
3.2 Intervensi Keperawatan

NO dan Tujuan &


Diagnosa Keperawatan Intervensi
Tgl Kriteria Hasil

1 Bersihan jalan napas inefektif setelah dilakukan intervensi 1. Monitor pola nafas
keperawatan selama 1x24 2. Monitor bunyi nafas
jam, bersihan jalan napas tambahan
inefektif meningkat dengan 3. Monitor spuntum
kriteria hasil : 4. Auskultasi dada
1. Batuk efektif membaik (5) setelah penghisapan
2. Produksi spuntum sekret
menurun (5) 5. Posisikan semi
3. Sianosis menurun (5) fowler
4. Gelisah menurun (5) 6. Fisioterapi dada
5. Frekuensi nafas 7. Lakukan
membaik(5) penghisapan sekret
6. Pola nafas membaik (5) 8. Kolaborasi
pemberian mukolitik.

2 Penyapihan ventilator Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi, periksa


berhubungan dengan hambatan keperawatan selama 2x24 jam kemampuan untuk di
upaya nafas (kelemahan otot penyapihan ventilator sapih
nafas, syaraf ke XI). membaik dengan kriteria 2. Monitor kemampuan
hasil : untuk metolerir
1. Teknik pernapasan efektif penyapihan
membaik(5) 3. Monitor tanda – tanda
2. Penggunaan otot bantu kelelahan otot- otot
napas membaik(5) pernapasan
3. Dipsnea membaik(5) 4. Posisikan pasien semi
4. Pernapasan cuping fowler
hidung tidak ada(5) 5. Lakukan penghisapan
5. Pembatasan pengeluaran jalan napas bila perlu
energi membaik(5)
3 Gangguan keseimbangan cairan Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor status cairan
dan elektrolit keperawatan selama 1x24 dan elektrolit
jam, keseimbangan cairan 2. Pemantauan elektrolit
dan elektrolit membaik, 3. Menejemen elektrolit
dengan kriteria hasil : 4. Ukuran balance
1. Pengeluaran urine cairan.
meningkat(5) 5. Rekonsiliasi obat
2. Edema membaik(5) 6. cuci darah sesuai
3. Tekanan darah advis
membaik(5)
4. Membran mukosa
membaik(5)
5. Turgor kulit membaik(5)
6. Mata cekung membaik(5)
7. Elektrolit membaik(5)
3.3 Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Tanggal & Waktu Implementasi Ttd
Keperawatan

1 sabtu, Bersihan jalan nafas 1. Memantau pola nafas (rr:


inefektif 15 x/m, Spo2 100%)
19 Oktober 2019
2. mengauskultasi bunyi
nafas tambahan, terdapat
ronchi minimal.
9. Memantau adanya
sputum, terdapat sputum
encer warna putih.
10. mengauskultasi dada
setelah penghisapan
sekret
11. memposisikan tidur semi
fowler
12. melakukan Fisioterapi
dada(clapiing, vibrating)
13. melakukan penghisapan
sekret, terdapat sekret
berwarna putih encer

1. dokter advise pemberian


obat ventolin 1 respira.
2. Gangguan 11 Mengobservasi dan
penyapihan memeriksa kemampuan
ventilator untuk di sapih, pasien
belum mampu untuk
bernapas spontan. Pasien
masih menggunakan
Mode ventilator DuoPAP
dengan PEEP 7, FiO2
30%, Psupport
12 Memonitor kemampuan
untuk metolerir
penyapihan (Mode
ventilator DuoPAP
dengan PEEP 7, FiO2
30%, dengan kisaran VT
330-440)
13 Memonitor tanda – tanda
kelelahan otot- otot
pernapasan (retraksi +,
pernapasan cuping hidung
+)
14 Memposisikan pasien
tidur semi fowler
15 Melakukan penghisapan
jalan napas secara berkala

3 sabtu,19/10/2019 Gangguan 7. Mengkaji status cairan dan


keseimbangan cairan elektrolit intake dan out
dan elektrolit put. Memberikan cairan
Nacl 0.9%/24jam
(4,2cc/jm)
8. Memantau elektrolit (K
4,4, Na 143, Clor 103 )
9. Menejemen elektrolit.
Pemberian cairan Nacl
0,9%/24jam
10. mengukur balance cairan.
(Cm: 145,4 cc, Ck : 70 =
75,4 + 658 tot. Intake tgl
18) balance cairan +
733,4cc/24 jam)
11. cuci darah sesuai advis
(direncanakan hari minggu
dan rabu)
1 Minggu, Bersihan jalan nafas 1. Memantau pola nafas (rr:
inefektif x/m, Spo2 100%)
20 oktober 2019
2. Mengauskultasi bunyi
nafas tambahan, terdapat
ronchi minimal.
3. Memantau adanya
sputum, terdapat sputum
encer warna putih.
4. mengauskultasi dada
setelah penghisapan sekret
5. memposisikan tidur semi
fowler
6. melakukan Fisioterapi
dada(clapiing, vibrating)
7. melakukan penghisapan
sekret, terdapat sekret
berwarna putih encer
8. dokter advise pemberian
obat ventolin 1 respira.
2 Minggu, Gangguan 1. Mengobservasi dan
penyapihan memeriksa kemampuan
20 oktober 2019
ventilator untuk di sapih, pasien
belum mampu untuk
bernapas spontan. Pasien
masih menggunakan
Mode ventilator DuoPAP
dengan PEEP 7, FiO2
30%, Psupport
2. Memonitor kemampuan
untuk metolerir
penyapihan (Mode
ventilator DuoPAP
dengan PEEP 7, FiO2
30%, dengan kisaran VT
330-440)
3. Memonitor tanda – tanda
kelelahan otot- otot
pernapasan (retraksi +,
pernapasan cuping hidung
+)
4. Memposisikan pasien
tidur semi fowler
5. Melakukan penghisapan
jalan napas secara berkala
3 Minggu, Gangguan 9. Mengkaji status cairan dan
keseimbangan cairan elektrolit intake dan out
20 oktober 2019
dan elektrolit put. Memberikan cairan
Nacl 0.9%/24jam
(4,2cc/jm)
10. Memantau elektrolit (K
4,4, Na 143, Clor 103 )
11. Menejemen elektrolit.
Pemberian cairan Nacl
0,9%/24jam
12. mengukur balance cairan.
(Cm: 145,4 cc, Ck : 70 =
75,4 + 658 tot. Intake tgl
18) balance cairan +
733,4cc/24 jam)
13. Rekonsiliasi obat.
14. cuci darah sesuai advis
(direncanakan hari minggu
dan rabu)
3.4 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
NO Tanggal & Waktu Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan

1 Minggu,20/11/2016 Ketidakefektifan S: - (pasien terpasang ETT)


Jam 14.35 WIB bersihan jalan
O:
nafas
berhubungan - Pasien nafas dengan Ventilator
dengan ModeSpontan, PEEP 7 cmH2O,
peningkatan rate 20x/menit, PS8 cm H2O,
produksi sekret Triger 2, FIO2 30%, I:E 1:2,
Ftotal17x/menit,MV:11,8,VTE:1
107.
- Pola nafas reguler
- Expansi dada simetris
- Reflek batuk (+)
- Ronchi -/-
- Sekret kental, purulen dan bau
- TTV:
TD: 145/70 mmhg
Nadi: 90 x/menit
Spo2: 100%
A: Masalah teratasisebagian

P : Pertahankan dan lanjutkan


intervensi no.1 – 6

2 Senin,21/11/2016 Hipertermi S: - (Pasien terpasang ETT)


Jam 18.00 WIB berhubungan O:
dengan proses - K/U lemah
penyakit - Akral Hangat kering merah
- InfParacetamol 1gr
- Tanda – tanda Vital:
TD : 145/70 Mmhg
Nadi : 110 x/menit
SPO2 : 99%
S: 36,80 C
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan dan lanjutkan
intervensi no. 1 - 4