Formulir Pencatatan Pemeliharaan Peralatan

FORMULIR PENCATATAN PEMELIHARAAN PERALATAN
Alat :
Ruang :
Tanggal Tindakan Pemeliharaan Kelainan yang Nama dan paraf

ditemukan petugas
CHEKLIST MONITORING DAN EVALUASI KETERSEDIAAN
DAN PENYIMPANAN REAGEN
NO TGL ED REAGEN ADA TIDAK JUMLAH
1 Oktober 2020 Alkohol 70% √ 200
2 Desember 2019 Metamol √ 100
3 September 2020 HCL 0,1 N √ 100
4 September 2020 Na citrat 3,8% √ 100
5 September 2020 Giemsa √ 300
6 Setember 2020 EDTA 10% √ 100
7 September 2020 Immersion oil √ 200
8 14 juli 2020 PP Test √ 56
9 Golongan darah √
- 10 mei 2020 - A - 25
- 6 desember 19 - AB - 25
- 17 mei 2020 - B - 25
- 26 desember 20 - O - 10
10 Agustus 2021 Widal √ 5
11 Juni 2020 Glukosa darah √ 100
12 September 2020 Asam urat stik √ 30
13 September 2020 Cholestrol stik √ 2 paket
14 22 juni 2021 BTA Ziehl Nielsen √ 210
15 8 november 2020 Rapid test HbSAg √ 229
16 4 november 2020 Rapid test HIV √ 19
17 Juni 2020 Rapid test DBD √

Tabel 1. Pemeliharaan Peralatan
JENIS PERALATAN JENIS KEGIATAN FREKUENSI

Fotometer - Periksa kebersihan kuvet Tiap hari dan tiap akan
(cuci dengan air akuades, air melakukan analisis
demineral atau air suling)
- Rendam kuvet dalam larutan Tiap minggu/hari libur
extran 5%
- Bersihkan fotodetektor Tiap hari
Inkubator Bersihkan bagian dalam dan Tiap bulan

rak dengan disinfektan
Kamar hitung Bersihkan menurut cara yang Tiap kali selesai dipakai
benar
Lemari es/freezer Bersihkan Tiap bulan

Ganti air dalam otoklof Tiap minggu
Oven Bersihkan bagian dalam oven Tiap bulan
Penangas air Bersihkan dinding bagian Tiap bulan

dalam dan ganti air
Periksa ketinggian air Tiap hari
Periksa suhu Tiap pemakaian
PH meter Bersihkan elektroda, Sesuai petunjuk pabrik

bersihkan flow cell elektroda,
elektroda harus terendam
dalam cairan Ph netra, ganti
membran elektroda, ganti
cairan pengisi elektroda
Pipet gelas Setelah dipakai direndam Tiap kali pakai
dalam laritan antiseptik
Cuci
Rotator Bersihkan bagian luar Seperlunya

Kencangkan sekrup pada Seperlunya
rangka pengocok
Minyak mesin Seperlunya
Periksa ke-aus-an sikat dan Seperlunya
bagian berputar lain.
Sentrifus Bersihkan dinding dalam Tiap hari atau tiap kali tabung
dengan desinfektan (misal : pecah
alkohol)
Spektrofoto meter Catat waktu pemakaian lampu Tiap hari
Periksa sumber cahaya Tiap hari
(lampu)
Periksa kebersihan Tiap hari
monokromator
Timbangan analitik/digital Bersihkan dari debu, ceceran Tiap habis pakai

zat yang ditimbang
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN
Jln. Raya Lintas Liwa Karang Agung Kecamatan Way Tenong
Kab. Lampung Barat. 34884.
Email: Puskesmasfajarbulan@gmail.com Telp. 0723 463323
TINDAK LANJUT EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI YANG MENJADI

RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO TANGGAL LOKASI KEJADIAN PENANGANAN ANALISA TINDAK

LANJUT
DINAS KESEHATAN
BUKTI HASIL MONITORING ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
PENYAMPAIAN HASIL KRITIS
NO KEGIATAN HASIL HASIL TINDAK KET

MONITORING ANALISIS LANJUT
DINAS KESEHATAN
MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PENYAMPAIAN HASIL

LABORATORIUM YANG KRITIS
NO PERMINATAAN IDENTI C JENIS HASIL PELAPORAN HASIL

TANGGAL JAM TAS M PEMERIK PEMERIK PENERIM JAM TTD MONITORING
PASIEN SAAN LAB SAAN AAN
KRITIS
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI PROSEDUR
DAN PRAKTEK KESELAMATAN LABORAT
NO TANGGAL KEGIATAN SASARAN BUKTI HASIL

DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

MONITORING KEPATUHAN TERHADAP PROSEDUR PELAYANAN
LABORATORIUM
NO HASIL HASIL TINDAK TANGGAL/PELAKS PELAKSANAAN KET

MONITORING EVALUASI LANJUT ANAAN
DINAS KESEHATAN
BUKTI PELAKSAAN MANAJEMEN RESIKO
NO SAMPEL IDENTIFIKASI ANALISIS RENCANA PELAKSANAAN

RESIKO TINDAK
LANJUT

Formulir Pencatatan Pemeliharaan Peralatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pencatatan Pemeliharaan Peralatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENCATATAN PEMELIHARAAN PERALATAN

Tanggal Tindakan Pemeliharaan Kelainan yang Nama dan paraf

DAN PENYIMPANAN REAGEN

NO TGL ED REAGEN ADA TIDAK JUMLAH

1 Oktober 2020 Alkohol 70% √ 200

2 Desember 2019 Metamol √ 100

3 September 2020 HCL 0,1 N √ 100

4 September 2020 Na citrat 3,8% √ 100

5 September 2020 Giemsa √ 300

6 Setember 2020 EDTA 10% √ 100

7 September 2020 Immersion oil √ 200

8 14 juli 2020 PP Test √ 56

11 Juni 2020 Glukosa darah √ 100

12 September 2020 Asam urat stik √ 30

13 September 2020 Cholestrol stik √ 2 paket

14 22 juni 2021 BTA Ziehl Nielsen √ 210

15 8 november 2020 Rapid test HbSAg √ 229

16 4 november 2020 Rapid test HIV √ 19

17 Juni 2020 Rapid test DBD √

JENIS PERALATAN JENIS KEGIATAN FREKUENSI

Inkubator Bersihkan bagian dalam dan Tiap bulan

Lemari es/freezer Bersihkan Tiap bulan

Oven Bersihkan bagian dalam oven Tiap bulan

Penangas air Bersihkan dinding bagian Tiap bulan

PH meter Bersihkan elektroda, Sesuai petunjuk pabrik

Rotator Bersihkan bagian luar Seperlunya

Timbangan analitik/digital Bersihkan dari debu, ceceran Tiap habis pakai

TINDAK LANJUT EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI YANG MENJADI

NO TANGGAL LOKASI KEJADIAN PENANGANAN ANALISA TINDAK

BUKTI HASIL MONITORING ANALISIS DAN TINDAK LANJUT

PENYAMPAIAN HASIL KRITIS

NO KEGIATAN HASIL HASIL TINDAK KET

MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PENYAMPAIAN HASIL

NO PERMINATAAN IDENTI C JENIS HASIL PELAPORAN HASIL

BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI PROSEDUR

DAN PRAKTEK KESELAMATAN LABORAT

NO TANGGAL KEGIATAN SASARAN BUKTI HASIL

BUKTI PELAKSANAAN HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

NO HASIL HASIL TINDAK TANGGAL/PELAKS PELAKSANAAN KET

BUKTI PELAKSAAN MANAJEMEN RESIKO

NO SAMPEL IDENTIFIKASI ANALISIS RENCANA PELAKSANAAN

Anda mungkin juga menyukai