PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
RUMAH SAKIT BUDI KEMULIAAN BATAM

PENGERTIAN : Suatu rangkaian kegiatan pencatatan asesmen kebutuhan pendidikan

pasien dan keluarga di rumah sakit secara terintegrasi

TUJUAN : Sebagai petunjuk dalam pelaksanaan pemberian pendidikan dan edukasi

pada pasien dan keluarga di rumah sakit secara terintegrasi

KEBIJAKAN : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Permenkes Republik Indonesia no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis
3. Peraturan Direktur Nomor /Dir/Skep/ /201

PROSEDUR : 1. Kolom Identitas pasien:

a. Nama Pasien : diisi dengan nama lengkap pasien sesuai yang
terdaftar di statusnya
b. No RM : diisi dengan nomor rekam medis pasien
c. Jenis Kelamin : diisi dengan :Laki-laki atau Perempuan
d. Tgl Lahir : diisi dengan tanggal lahir pasien
e. Ruang/Kamar : diisi dengan nama Paviliun dan nomor kamar yang
ditempati
f. Kelas : diisi dengan kelas perawatan pasien
g. Nama DPJP : diisi dengan nama dokter penanggung jawab pasien
2. Kolom Persiapan Edukasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak yang sesuai dengan keadaan
pasien/keluarga yang akan diberi edukasi, meliputi:
kesediaan pasien /keluarga untuk diberi edukasi,
Tingkat Pendidikan, Bahasa yang digunakan,
apakah pasien/keluarga butuh Penterjemah, apakah
pasien bisa Baca dan Tulis, Pilihan Tipe
Pembelajaran, Keyakinan, Budaya, Hambatan
Edukasi
3. Kolom Kebutuhan Edukasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak sesuai dengan edukasi apa yang
sudah diberikan oleh dokter, perawat/bidan,
farmasi, petugas gizi dan rehabilitasi medik.
4. Kolom Tanggal Edukasi : diisi dengan tanggal saat edukasi
diberikan
5. Kolom Metoda Edukasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak sesuai dengan metode edukasi yang
dilakukan.
6. Kolom Media/Material Edukasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak sesuai dengan media edukasi yang
dipakai
7. Kolom Respon/Evaluasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak sesuai dengan respon pasien
 terhadap edukasi yang diberikan
8. Kolom Paraf/Nama
a. Kolom Pasien/Keluarga : diisi dengan paraf pasien/keluarga
b. Kolom Edukator : diisi dengan paraf pemberi edukasi
9. Kolom Tanggal Re-Edukasi : diisi dengan
10. Kolom Pelaksanaan Re-Edukasi : diisi dengan tanda checklist (√ )
pada kotak ya/tidak sesuai
pelaksanaan re-edukasi

UNIT TERKAIT : 1. Staff Medis Fungsional

2. Unit Rawat Inap
3. Unit Rawat Jalan
4. Gizi
5. Farmasi
6. Rehabilitasi Medis