LETTER OF INTENT

(NOTA KESANGGUPAN)

Page 1 of 3
Nota Kesanggupan ini dibuat di ……………………………….. pada hari …………….., tanggal ………… bulan Januari
tahun 2017 ( … - 01 - 2017), oleh :

Bapak ……………………………, berkedudukan di …………………………………………………………………………………………….

Selaku Direktur Utama pada PT TEKNIKA SOLUSI DINAMIKA (PT TSD)

A. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Nota Kesanggupan ini bermaksud untuk memberikan suatu komitmen dalam rencana pemberian
pinjaman dana sejumlah Rp.707.312.443.091 (tujuh ratus tujuh miliyar tiga ratus dua belas juta
empat ratus empat puluh tiga ribu sembilan puluh satu Rupiah) kepada PT Jakarta Orthoindo Mandiri
atas rencana pembangunan Rumah Sakit Jakarta Orthopaedy yang berlokasi di……………………., Jakarta
Selatan, Indonesia.

2. Adapun nilai aset rumah sakit Jakarta Orthopaedy adalah sebesar Rp. 1.010.446.347.273 (satu triliun
sepuluh milyar empat ratus empat puluh enam juta tiga ratus empat puluh tujuh ribu dua ratus tujuh
puluh tiga Rupiah).

3. Nota Kesanggupan bertujuan :

3.1 Bukti komitmen PT Teknika Solusi Dinamika (PT TSD) dalam rencana pembangunan Rumah Sakit
Jakarta Orthopaedy oleh PT Jakarta Orthoindo Mandiri.

3.2 Dasar bagi perjanjian Kerjasama antara PT Teknika Solusi Dinamika (PT TSD) dengan PT Jakarta
Orthoindo Mandiri (PT JOM).

B. KONFIRMASI KESANGGUPAN

1. Sebagai tanda bukti keseriusan PT Teknika Solusi Dinamika (PT TSD) untuk memberikan pinjaman
dana sejumlah Rp. 707.312.443.091 (tujuh ratus tujuh miliyar tiga ratus dua belas juta empat
ratus empat puluh tiga ribu sembilan puluh satu Rupiah) atau sebanding dengan 70% nilai aset
rumah sakit Jakarta Orthopaedy kepada PT Jakarta Orthoindo Mandiri, PT Teknika Solusi
Dinamika (PT TSD) akan menunjukan bukti kepemilikan dana sejumlah Rp.707.312.443.091
(tujuh ratus tujuh miliyar tiga ratus dua belas juta empat ratus empat puluh tiga ribu sembilan
puluh satu Rupiah), berupa sebagai berikut :

a. Copy Sertifikat Deposito, Bank…….. , Nama…………. , Nomor………… , Senilai………. ,

b. ……………….
c. ……………….

Bukti tersebut akan diserahkan kepada PT Jakarta Orthoindo Mandiri pada saat
ditandatanganinya Nota Kesanggupan ini.

Page 2 of 3
 2. Setelah ditandatanganinya perjanjian kerjasama antara PT Teknika Solusi Dinamika (PT TSD)
dengan PT Jakarta Orthoindo Mandiri (PT JOM), maka PT Teknika Solusi Dinamika (PT TSD) setuju
untuk mengucurkan dana sebesar Rp. 707.312.443.091 (tujuh ratus tujuh miliyar tiga ratus dua
belas juta empat ratus empat puluh tiga ribu sembilan puluh satu Rupiah) atau sebanding dengan
70% nilai aset rumah sakit Jakarta Orthopaedy.

C. JANGKA WAKTU PEMBAYARAN

Nota Kesanggupan ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak diterimanya secara
tertulis oleh pihak PT Jakarta Orthoindo Mandiri atau sampai dengan tercapainya maksud dan tujuan dari
Nota Kesanggupan ini.

Demikianlah Nota Kesanggupan ini dibuat dan ditandatangani agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PT TEKNIKA SOLUSI DINAMIKA,

_________________
Direktur

Saksi-saksi :

1. 2.

………………………………………………………. …………………………………………………………..

Page 3 of 3