Kuesioner SMD 2018
Kuesioner SMD 2018
TAHUN 2018
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan : ...........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
7. Apakah ibu tau bahwa pemeriksaan kehamilan pada kunjungan 2 sebaiknya dilakukan di
pelayanan kesehatan ?
a.ya
b. tidak
8. Apakah ibu tau manfaat memeriksakan kehamilan setiap bulan untuk mengetahui keadaan
kehamilan yang sedang ibu alami ?
a. ya
b. tidak
9. Apakah selama hamil ibu sudah mmendapatkan obat tambah darah sebanyak 90 tablet ?
a. ya
b.tidak
10. Jika tidak ada keluhan penyakit tiga bulan terakhir kehamilan,atau trimester ke 3,apakah ibu
tetap memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan ?
a. ya
b. tidak
12. Sudah berapa kali bapak/ibu meraskana gejala darah tinggi,seperti sakit kepala,oyong,tengkuk
terasa sakit ?
a.sesekali
b. sering
c.tidak merasakan gejala seperti yg disebutkan
14. Menurut bapak/ibu menghindari makanan asin dapat mengontrol tekanan darah tinggi ?
a. ya
b. tidak
c. tidak tau
15. Merokok dan minuman beralkohol merupakan juga penyebab timbulnya penyakit darah tinggi ?
a. benar
b. salah
16. Apakah anak bapak/ibu jadi pendiam dan menyendiri dan susah tidur ?
a. ya
b. tidak
17. Apakah anak bapak/ibu mau melakukan pekerjaan sehari-hari atau diam saja/ cendrung tidak
ingin melakukan apa-apa ?
a. ya
b.tidak
18.Apakah sering merasa sedih dan merasa cemas atau ketakutan dengan sesuatu/khawatir akan
seuatu ?
a. ya
b. tidak
19. Apakah suka makan obat-obatan terlarang dan sering minum-minuman beralkohol dan sering
memendam emosi ?
a. ya
b.tidak
20. Apakah suka menghancurkan barang dan mendapatkan kekerasan dalam keluarga ?
a. ya
b.tidak
Saran / Harapan Anda untuk Puskesmas Simangalam