KUESIONER SMD 2019 Good
KUESIONER SMD 2019 Good
TAHUN 2019
I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Pendidikan : ...........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan
A. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500
gram) cukup umur?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ?
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. Ya Sudah
b. Belum.