REGISTER HARIAN PASIEN RAWAT JALAN

Nama Kepala
NO No. RM Nama Pasien Alamat
Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
 Jenis
Jenis Pembayaran Kunjungan
BPJS POLI
Tanggal Lahir YANG DX
Tg/Bl/TH

MANDIRI

Lama
DITUJU

Baru
UMUM

ASKES
PBI
 REGISTER HARIAN PASIEN RAWAT JALAN
BULAN : SEPTEMBER
: 20189
TAHUN :
ALAMAT

Nama Kepala JK
NO TGL No. RM Nama Pasien
Keluarga (P/W)
Kp. / Jl. RT/RW
AWAT JALAN

Jenis KUNUN
T
Pembayaran GAN
Tanggal BPJS
Lahir POLI NO BPJS DX

UMUM

MANDIRI

Lama
ASKES
Baru
Desa / Kelurahan Tg/Bl/TH

PBI
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 654 6003
Email : pkm.Sekarwangicibadak@gmail.com
Cibadak - Sukabumi Kode Pos : 43351 Jawa Barat

REKAPITULASI KUNJUNGAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI

BULAN : DES EMBER 2019

Jenis
Jenis Pembayaran Kunjungan POLI YANG DITUJU

KUNJUNGAN
BPJS

JUMLAH
JUMLAH NAMA PETUGAS
Tanggal JK

TINDAKAN
UMUM

PENDAFTARAN
MANDIRI

Lama
(P/W)

UMUM
Baru
ASKES

MTBS
KIA
PBI
 CIBADAK, agustus 2019
KETUA UKP PENANGGUNG JAWAB PENDAFTARAN

....................................................................................... .......................................................................................
 KARTU PENGANTAR RM KARTU PENGANTAR RM

Nama KK : Nama KK :

Nama pasien : Nama pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

POLI : POLI :

Pembiayaan : Umum Pembiayaan : Umum

BPJS NO.................................... BPJS NO....................................

KARTU PENGANTAR RM KARTU PENGANTAR RM

Nama KK : Nama KK :

Nama pasien : Nama pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

POLI : POLI :

Pembiayaan : Umum Pembiayaan : Umum

BPJS NO.................................... BPJS NO....................................

KARTU PENGANTAR RM KARTU PENGANTAR RM

Nama KK : Nama KK :

Nama pasien : Nama pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

POLI : POLI :
Pembiayaan : Umum Pembiayaan : Umum
BPJS NO.................................... BPJS NO....................................

KARTU PENGANTAR RM KARTU PENGANTAR RM

Nama KK : Nama KK :

Nama pasien : Nama pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

Alamat : Alamat :

No. RM : No. RM :

POLI : POLI :

Pembiayaan : Umum Pembiayaan : Umum

BPJS NO.................................... BPJS NO....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0
Email : pkm.Sekarwangicibadak@gmail.com
Cibadak - Sukabumi Kode Pos : 43351 Jawa B

REGISTER HARIAN PASIEN RAWAT JAL

BULAN : SEPTEMBER
: 20189
TAHUN :
ALAMAT

Nama Kepala JK
NO TGL No. RM Nama Pasien
Keluarga (P/W)
Kp. / Jl. RT/RW

9/1/2019 Yanos Nia pria

9/1/2019 EGA MIRA wanita
ABUMI

NGI

Telp. (0266) 654 6003

mail.com
Jawa Barat

AT JALAN

Jenis KUNUN
T
Pembayaran GAN
Tanggal BPJS
Lahir POLI NO BPJS DX
UMUM

MANDIRI

Lama
ASKES
Baru
Desa / Kelurahan Tg/Bl/TH
PBI

luar wilayah 2/25/2000 √ baru UMUM 100100000 Demam paratifoid, tidak Spesifik
sukasirna 2/25/1995 √ baru UMUM 100100000 Parotitis (Gondong)
umur

19
24
jk
pria
wanita

KODE
JENIS PENYAKIT
ICD -
10 2 3

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

A00 Kolera

A01.0 Demam tifoid

A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik

A02 Infeksi salmonela lainnya

A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik

A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik

A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya

A06 Amubiasis, Disentri Amuba

A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya

A09 Diare dan Gastroenteritis

A02, A04,
Penyakit infeksi usus lainnya
A07- A08
A15-A19 TUBERKULOSIS

A15.0 Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan biakan.

A16.0 Tuberkulosis paru klinis

A 15.1 - A
Tuberkulosis paru lainnya
16.2
A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya
 A17.0 Meningitis Tuberkulosa

A18 Tuberkulosis organ lainnya

A19 Tuberkulosis Miliaris

A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

A20 Pes/Sampar

A22 Antraks

A27 Leptospirosis

A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA

A30.0 Kusta I/T (MB)

A30.5 Kusta B/L (PB)

A33 Tetanus Neonatorum

A35 Tetanus lainnya

A36 Difteria

A37 Pertusis/Batuk rejan

A39 Infeksi Meningokok

A40-A41 Septisemia

A50-A64 PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI HUBUNGAN SEKSUAL

A50 Sifilis kongenital/bawaan

A51 Sifilis dini

A54 Infeksi Gonokok

A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA

A66 Frambusia

A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA

A71 Trakoma

A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

A80 Poliomielitis akut

 A82 Rabies

A87 Meningitis karena virus

A90-A99 DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS DITULARKAN OLEH ARTROPODA

A90 Demam Dengue

A91 Demam Berdarah Dengue

A92.0 Chikungunya

B00-B09 INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN MEMBRAN MUKOSA

B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex)

B01 Varisela/Cacar Air

B05 Campak

B15-B19 HEPATITIS VIRUS

B15 Hepatitis A akut (klinis)

B16 Hepatitis B akut

B17-B19 Hepatitis Virus lainnya

B20-B24 PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN PADA MANUSIA

B20-B24 Penyakit HIV /AIDS

B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA

B26 Parotitis (Gondong)

B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA

B50 Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria Tropika)

B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)

B52 Malaria karena plasmodium malaria

B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale

B53.8 Malaria terbukti secara parasitologik tidak terklasifikasikan

B54 Malaria Klinis

B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING

 B74 Filariasis

B76 Penyakit Cacing tambang

B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)

B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)

B80 Enterobiasis

B85-B89 PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU LAINNYA

B86 Skabies

II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS

C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring

C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan

C30-C39 Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam rongga dada

C50 Tumor Ganas Payudara

C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA

C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim

C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim

C56 Tumor ganas indung telur

C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA

C61 Tumor Ganas Prostat

D10-D36 TUMOR JINAK

D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya

D37-D 48 TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI PERILAKUNYA

D48 Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya, tempat dan tidak spesifik
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK DARAH dan BEBERAPA KELAINAN YANG
III
BERHUBUNGAN DENGAN MEKANISME KEKEBALAN (IMUN)
D50 Anemia Defisiensi Besi

D53.9 Anemia Defisiensi Gizi

D51-D58,
D60, D62- Anemia lainnya
D64
 IV PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN METABOLIK

E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik

E40 Kwasiorkor

E41 Marasmus

E42 Marasmik-Kwasiorkor

E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik

E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan

E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein

E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik.

E50 Kekurangan Vitamin A

E66 Obesitas

E86 Deplesi volume (dehidrasi)

V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU

Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh penggunaan lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif
F19
lainnya
F20.9 Skisofrenia

F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara

F25 Gangguan Skizoafektif

F32 Episode depresif

F45 Gangguan somatoform

F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya

F79 Retardasi Mental tidak spesifik

VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

G00 Meningitis bakterialis

G40-G41 Epilepsi

G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

G98 Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak terklasifikasikan

 VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

H10.9 Konjungtivitis

H16.9 Keratitis

H25 Katarak senilis

H26 Katarak lain tidak spesifik

H40 Glaukoma tidak spesifik

H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi

H54 Buta dan Rabun

H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya

VIII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS

H60 Otitis eksterna

H65 Otitis Media Nonsupurativa

H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik

H70 Mastoiditis

H72 Perforasi membran timpani

H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik

IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

I10 Hipertensi Primer (esensial)

I15 Hipertensi sekunder

I20 Angina pektoris

I21 Infark miokard Akut

I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya

I26 Emboli paru

I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis)

I 63 Infark serebral

I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark.

I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

I 84 Hemoroid (Wasir)

I 95 Hipotensi tidak spesifik

I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik

X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN

J00-J06 PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS AKUT

J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)

J01 Sinusitis Akuta

J02 Faringitis Akuta

J03 Tonsilitis Akuta

J04 Laringitis Akuta

J06 Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak spesifik

J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung

J10-J11 Influenza

J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

J12-16,
Pneumonia
J18.9
J20-J22 PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH AKUT LAINNYA

J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

J 32 Sinusitis Kronik

J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya

J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik

J45 Asma

J46 Status Asthmatikus

 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis

J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya

XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

K02 Karies gigi

K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal

K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya

K09 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya.

K25 Tukak Lambung

K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik

K 30 Dispepsia

K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik

K36 Apendisitis lainnya

K40 Hernia Inguinalis

K41 Hernia Femoralis

K42 Hernia Umbilikalis

K63 Penyakit Usus Halus lainnya

K76 Penyakit Hati lainnya

K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

L01 Impetigo

L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan

L23-L25 Dermatitis kontak

L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)

L98. Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang tidak terklasifikasikan.
 XIII PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN JARINGAN IKAT

M10 Gout

M13 Artritis lainnya

M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

M79.0 Rematisme, tidak spesifik

M79.1 Myalgia

M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik

XIV PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

N04 Sindroma Nefrotik

N17 Gagal Ginjal Akuta

N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah)

N23 Kolik ginjal tidak spesifik

N30 Sistitis

N 34 Uretritis dan sindrom uretral

N40-N42 Gangguan prostat

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan)

O03 Abortus spontan

O04 Abortus atas indikasi medis

O05 Abortus lainnya

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan
O10
nifas.
O13 Pre-eklamsia ringan

O14.0 Pre-eklamsia sedang

O14.1 Pre-eklamsia berat

O15.0 Eklamsia selama Kehamilan

O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas

O15.3 Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan atau nifas)

O16 Hipertensi Maternal

O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan

O24 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam kehamilan

O25 Kehamilan dengan malnutrisi

O42 Ketuban Pecah Dini

O46 Perdarahan Antepartum

O63 Persalinan (Partus) lama

O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin

O72 Perdarahan setelah persalinan

O80 Persalinan tunggal spontan

XVI KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA PERINATAL

P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir rendah,
P 07
tidak terklasifikasikan di tempat lainnya
P21 Asfiksia waktu lahir

P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS)

P29 Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan masa perinatal

P 50 Kehilangan darah janin

P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir

P 58 Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis berlebihan

P 59 Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh penyebab tidak spesifik lainnya

P 95 Lahir Mati

XVII KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN DAN KHROMOSOM

Q 35 Celah palatum (langit-langit)

Q 36 Celah bibir
 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir

Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK DAN LABORATORIUM YANG TIDAK
XVIII
DIKLASI FIKASIKAN DI TEMPAT LAIN
R10 Nyeri pinggul dan perut

R 15 Inkontinensia feses

R33 Retensi urin

R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya

R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain

R68 Gejala dan tanda umum lainnya

XIX CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB EKSTERNAL LAIN

S00-S09 Cedera pada kepala

S10-S19 Cedera pada leher

S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)

S30-S39 Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan pinggul

S40-S49,
S50-S59, Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah, pergelangan dan telapak tangan
S70-
S60-S69
S79,S80-
Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki
S89,
S42, S90-
S52,
S99
S62,
Fraktur tulang anggota gerak
S82,S92,
T10,T12
T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel

T20-T32 Luka bakar dan korosi

T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik

T60 Keracunan pestisida

XXII PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG BELUM JELAS

U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

Penyakit Lain-Lainnya
DESA/KELURAHAN PEMBAYARAN kujungan POLI
cibadak UMUM baru UMUM
sekarwangi BPJS lama KIA
sukasirna √ √ TINDAKAN
warnajat TB
pamuruyan
neglasari
luar wilayah
jk DESA/KELURAHAN PEMBAYARAN kujungan
pria cibadak UMUM baru
wanita sekarwangi BPJS lama
sukasirna √ √
warnajat
pamuruyan
neglasari
luar wilayah

JENIS KELAMIN
LAKI LAKI 1
PEREMPUAN 1

DESA/KELURAHAN
cibadak 0
sekarwangi 0
sukasirna 1
warnajat 0
pamuruyan 0
neglasari 0
luar wilayah 1

pembayaran
umum 0
bpjs 2

kujungan
baru 0
lama 0

POLI
UMUM 2
KIA 0
TINDAKAN 0
TB 0
POLI
UMUM
KIA
TINDAKAN
TB
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : GIRIJAYA
PUSKEWSMAS : GIRIJAYA
KECAMATAN : NAGRAK
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
PROPINSI JAWA BARAT

LAPORAN BUL
KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
1 10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

1 A00 Kolera - - -
2 A01.0 Demam tifoid - - -
3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik - - -
4 A02 Infeksi salmonela lainnya - - -
5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik - - -
6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik - - -
7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya - - -
8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba - - -
9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya - - -
10 A09 Diare dan Gastroenteritis - - -
A02, A04,
11
A07- A08
Penyakit infeksi usus lainnya - - -
A15-A19 TUBERKULOSIS

Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan

12 A15.0
biakan. - - -

34
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis - - -
A 15.1 - A
14
16.2
Tuberkulosis paru lainnya - - -
15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya - - -
16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa - - -
17 A18 Tuberkulosis organ lainnya - - -
18 A19 Tuberkulosis Miliaris - - -
A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

19 A20 Pes/Sampar - - -
20 A22 Antraks - - -
21 A27 Leptospirosis - - -
A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA

22 A30.0 Kusta I/T (MB) - - -

23 A30.5 Kusta B/L (PB) - - -
24 A33 Tetanus Neonatorum ////// ////// ////// ////// //////

25 A35 Tetanus lainnya - - -

26 A36 Difteria - - -
27 A37 Pertusis/Batuk rejan - - -
28 A39 Infeksi Meningokok - - -
29 A40-A41 Septisemia - - -
PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI
A50-A64
HUBUNGAN SEKSUAL
30 A50 Sifilis kongenital/bawaan - - -
31 A51 Sifilis dini - - -
32 A54 Infeksi Gonokok - - -
A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA

35
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
33 A66 Frambusia - - -
A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA

34 A71 Trakoma - - -
A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

35 A80 Poliomielitis akut - - -

36 A82 Rabies - - -
37 A87 Meningitis karena virus - - -
DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS
A90-A99
DITULARKAN OLEH ARTROPODA
38 A90 Demam Dengue - - -
39 A91 Demam Berdarah Dengue - - -
40 A92.0 Chikungunya - - -
INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN
B00-B09
MEMBRAN MUKOSA
41 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex) - - -
42 B01 Varisela/Cacar Air - - -
43 B05 Campak - - -
B15-B19 HEPATITIS VIRUS

44 B15 Hepatitis A akut (klinis) - - -

45 B16 Hepatitis B akut - - -
46 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya - - -
PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN
B20-B24
PADA MANUSIA

47 B20-B24 Penyakit HIV /AIDS - - -

B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA

48 B26 Parotitis (Gondong) - - -

B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA

36
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
49 B50 Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria Tropika) - - -
50 B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana) - - -
51 B52 Malaria karena plasmodium malaria - - -
52 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale - - -
53 B53.8 Malaria terbukti secara parasitologik tidak terklasifikasikan - - -
54 B54 Malaria Klinis - - -
B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING

55 B74 Filariasis - - -
56 B76 Penyakit Cacing tambang - - -
57 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang) - - -
58 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk) - - -
59 B80 Enterobiasis - - -
PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH
B85-B89
KUTU LAINNYA
60 B86 Skabies - - -
II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS

61 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring - - -

62 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan - - -
Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam rongga
63 C30-C39
dada - - -
64 C50 Tumor Ganas Payudara ////// ////// ////// ////// //////

C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA

65 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim ////// ////// ////// ////// //////

66 C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim ////// ////// ////// ////// //////

67 C56 Tumor ganas indung telur ////// ////// ////// ////// //////

C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA

37
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
68 C61 Tumor Ganas Prostat ////// ////// ////// //////

D10-D36 TUMOR JINAK

69 D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya - - -

TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI
D37-D 48
PERILAKUNYA
Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya,
62 D48
tempat dan tidak spesifik - - -
PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK
DARAH dan BEBERAPA KELAINAN YANG
III
BERHUBUNGAN DENGAN MEKANISME
KEKEBALAN (IMUN)
63 D50 Anemia Defisiensi Besi - - -
64 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi - - -
D51-D58,
65 D60, D62- Anemia lainnya - - -
D64
PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN
IV
METABOLIK
66 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik - - -
67 E40 Kwasiorkor - - -
68 E41 Marasmus - - -
69 E42 Marasmik-Kwasiorkor - - -
70 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik - - -
71 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan - - -
72 E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein - - -
73 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik. - - -
74 E50 Kekurangan Vitamin A - - -
75 E66 Obesitas - - -
76 E86 Deplesi volume (dehidrasi) - - -
V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU

38
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh
77 F19 penggunaan lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif - - -
lainnya

78 F20.9 Skisofrenia - - -
79 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara - - -
80 F25 Gangguan Skizoafektif - - -
81 F32 Episode depresif - - -
82 F45 Gangguan somatoform - - -
83 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya - - -
84 F79 Retardasi Mental tidak spesifik - - -
VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

85 G00 Meningitis bakterialis - - -

86 G40-G41 Epilepsi - - -
87 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya - - -
Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak
88 G98
terklasifikasikan - - -
VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

89 H10.9 Konjungtivitis - - -
90 H16.9 Keratitis - - -
91 H25 Katarak senilis - - -
92 H26 Katarak lain tidak spesifik - - -
93 H40 Glaukoma tidak spesifik - - -
94 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi - - -
95 H54 Buta dan Rabun - - -
96 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya - - -
PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS
VIII
MASTOIDEUS

39
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
97 H60 Otitis eksterna - - -
98 H65 Otitis Media Nonsupurativa - - -
99 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik - - -
100 H70 Mastoiditis - - -
101 H72 Perforasi membran timpani - - -
102 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik - - -
IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

103 I10 Hipertensi Primer (esensial) - - -

104 I15 Hipertensi sekunder - - -
105 I20 Angina pektoris - - -
106 I21 Infark miokard Akut - - -
107 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya - - -
108 I26 Emboli paru - - -
109 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis) - - -
110 I 63 Infark serebral - - -
111 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark. - - -
112 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik - - -
113 I 84 Hemoroid (Wasir) - - -
114 I 95 Hipotensi tidak spesifik - - -
115 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik - - -
X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
J00-J06
ATAS AKUT
116 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold) - - -
117 J01 Sinusitis Akuta - - -

40
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
118 J02 Faringitis Akuta - - -
119 J03 Tonsilitis Akuta - - -
120 J04 Laringitis Akuta - - -
Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak
121 J06
spesifik - - -
J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

122 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung - - -

123 J10-J11 Influenza - - -
124 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik - - -
J12-16,
125
J18.9
Pneumonia - - -
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
J20-J22
BAWAH AKUT LAINNYA

126 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik - - -

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

127 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja - - -

128 J 32 Sinusitis Kronik - - -
129 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya - - -
130 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik - - -
131 J45 Asma - - -
132 J46 Status Asthmatikus - - -
133 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis - - -
134 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya - - -
XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

135 K02 Karies gigi - - -

136 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal - - -
137 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar - - -
41
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
138 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi - - -
139 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya - - -
Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan
140 K09
lainnya. - - -
141 K25 Tukak Lambung - - -
142 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik - - -
143 K 30 Dispepsia - - -
144 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik - - -
145 K36 Apendisitis lainnya - - -
146 K40 Hernia Inguinalis - - -
147 K41 Hernia Femoralis - - -
148 K42 Hernia Umbilikalis - - -
149 K63 Penyakit Usus Halus lainnya - - -
150 K76 Penyakit Hati lainnya - - -
151 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik - - -
XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

152 L01 Impetigo - - -

153 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan - - -
154 L23-L25 Dermatitis kontak - - -
155 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema) - - -
Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang
156 L98.
tidak terklasifikasikan. - - -
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
XIII
JARINGAN IKAT

157 M10 Gout - - -

158 M13 Artritis lainnya - - -
159 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah) - - -
42
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
160 M79.0 Rematisme, tidak spesifik - - -
161 M79.1 Myalgia - - -
162 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik - - -
PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN
XIV
KELAMIN
163 N04 Sindroma Nefrotik - - -
164 N17 Gagal Ginjal Akuta - - -
165 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah) - - -
166 N23 Kolik ginjal tidak spesifik - - -
167 N30 Sistitis - - -
168 N 34 Uretritis dan sindrom uretral - - -
169 N40-N42 Gangguan prostat ////// ////// ////// //////

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

170 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

171 O03 Abortus spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

172 O04 Abortus atas indikasi medis ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

173 O05 Abortus lainnya ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan

174 O10 menjadi penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
nifas.

175 O13 Pre-eklamsia ringan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

176 O14.0 Pre-eklamsia sedang ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

177 O14.1 Pre-eklamsia berat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

178 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

179 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

180 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas

43
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan
181 O15.3
atau nifas)
182 O16 Hipertensi Maternal

183 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam
184 O24
kehamilan
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

185 O25 Kehamilan dengan malnutrisi ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

186 O42 Ketuban Pecah Dini ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

187 O46 Perdarahan Antepartum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

188 O63 Persalinan (Partus) lama ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

189 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

190 O72 Perdarahan setelah persalinan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

191 O80 Persalinan tunggal spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA
XVI
PERINATAL
192 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin ////// ////// //////

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa

193 P 07 gestasi (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak ////// ////// //////
terklasifikasikan di tempat lainnya

194 P21 Asfiksia waktu lahir ////// ////// //////

195 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) ////// ////// //////
Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan
196 P29
masa perinatal
////// ////// //////

197 P 50 Kehilangan darah janin ////// ////// //////

198 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir ////// ////// //////
Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis
199 P 58 ////// ////// //////
berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh
200 P 59 ////// ////// //////
penyebab tidak spesifik lainnya
201 P 95 Lahir Mati ////// ////// //////

44
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN
XVII
DAN KHROMOSOM

202 Q 35 Celah palatum (langit-langit) - - -

203 Q 36 Celah bibir - - -
204 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir - - -
205 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring - - -

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK

XVIII DAN LABORATORIUM YANG TIDAK DIKLASI
FIKASIKAN DI TEMPAT LAIN

206 R10 Nyeri pinggul dan perut - - -

207 R 15 Inkontinensia feses - - -
208 R33 Retensi urin - - -
209 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya - - -
210 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain - - -
211 R68 Gejala dan tanda umum lainnya - - -
CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB
XIX
EKSTERNAL LAIN

212 S00-S09 Cedera pada kepala - - -

213 S10-S19 Cedera pada leher - - -
214 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks) - - -
Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan
215 S30-S39
pinggul - - -

S40-S49,
Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
216 S50-S59,
pergelangan dan telapak tangan - - -
S60-S69

S70-
S79,S80-
217
S89, S90-
Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki - - -
S99

45
 KODE
JUMLAH KASUS
NO
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th
URUT
ICD - L P L P L P L P L
10
S42,
S52, S62,
218
S82,S92,
Fraktur tulang anggota gerak - - -
T10,T12

219 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel - - -

220 T20-T32 Luka bakar dan korosi - - -
221 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik - - -
222 T60 Keracunan pestisida - - -
PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG
XXII
BELUM JELAS
223 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

224 Penyakit Lain-Lainnya

MENGETAHUI :

KEPALA PUSKESMAS

H. Nasihin, SKM,MH.Kes
NIP. 196712101993112001

46
 LB 1

Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip

Bulan :
Tahun : 2 0

AN BULANAN PENYAKIT (LB1)

AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

- - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

47
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

48
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1 - - -

49
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

50
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

51
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

52
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

53
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

54
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

55
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// -

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

56
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

57
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

58
AH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS LAMA
5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Girijaya 31 Oktober 2017

PELAPOR

PELAKSANA PROGRAM

Asep Nurul Asyikin,S.Kep

59
embar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)

JUMLAH PESERTA
GAKIN
34 35

60
JUMLAH PESERTA
GAKIN

61
JUMLAH PESERTA
GAKIN

62
JUMLAH PESERTA
GAKIN

63
JUMLAH PESERTA
GAKIN

64
JUMLAH PESERTA
GAKIN

65
JUMLAH PESERTA
GAKIN

66
JUMLAH PESERTA
GAKIN

67
JUMLAH PESERTA
GAKIN

68
JUMLAH PESERTA
GAKIN

69
JUMLAH PESERTA
GAKIN

70
JUMLAH PESERTA
GAKIN

71
JUMLAH PESERTA
GAKIN

72