Anda di halaman 1dari 11

ENDOMETRIOSIS DAN INFERTILITAS

Carlo Bulletti – Maria Elisabeth Coccia


Silvia Battisoni – Andrea Borini

Abstraks
Endometriosis melemahkan kondisi yang digolongkan dengan tingkat
kekambuhan yang tinggi. Etiologi dan patogenesis tidak jelas. Biasanya,
endometriosis menyebabkan nyeri dan infertil, meskipun 20-25% tidak
memperlihatkan gejala. Tujuan utama pengobatan adalah meringankan gejala,
pemecahan endometric yang ada dan pencegahan foci baru pada jaringan
endometrial ectopic. Cara-cara pengobatan saat ini jauh dari penyembuhan,
mereka fokus pada penanganan gejala klinis penyakit dibanding memerangi
penyakit. Gabungan medis, pembedahan dan pengobatan psikologi tertentu bisa
memperbaiki kualitas hidup perempuan yang memiliki endometriosis. Manfaat
pengobatan ini tidak digambarkan secara menyeluruh, khususnya harapan yang
dimiliki perempuan untuk kehidupan mereka sendiri. Meskipun secara teoritis
menguntungkan, tapi tidak terdapat bukti bahwa gabungan pengobatan medis-
operasi secara signifikan menambah kesuburan, dan mungkin tidak perlu
menunda pengobatan kesuburan lebih selanjutnya. Percobaan pengawasan secara
acak diperlukan untuk menggambarkan kemanjuran pengobatan-pengobatan yang
berbeda.

Kata kunci: Endometriosis, Dysmenorrhea-Dysmenorrhea – Dyspareunia.


Uterine/kandung peranakan. Ketidaksuburan.

Pendahuluan
Endometriosis ditetapkan sebagai adanya jaringan seperti endometrial
(kalenjar dan atroma) diluar rahim yang merangsang reaksi peradangan kronis,
jaringan bekas luka, dan perekatan yang mungkin mengubah anatomi panggul
perempuan, tetapi kejadian ini tidak terkait dengan perbedaan etnis atau kelompok
sosial. Para pasien dengan endometriosis sangat mengeluh dengan sakit panggul,
dysmenorrhea dan dysparunia. Gejala-gejala terkait bisa berdampak pada
kebaikan fisik, mental dan sosial pasien.

Epidemiologi
Endometriosis terjadi pada 6 sampai 10% populasi perempuan secara
umum; wanita yang sakit, kemandulan atau keduanya, frekuensinya adalah 35
sampai 50%. Sekitar 25 sampai 50% perempuan yang tak subur mengalami
endometriosis, dan 30 sampai 50% perempuan yang memiliki endometriosis
adalah perempuan tak subur. Data yang lebih baru menunjukkan bahwa kejadian
endometriosis tidak bertambah selama 30 tahun terakhir dan tetap pada 2.37 –
2.49/1000/tahun, kira-kira sama dengan prevalensi 6-8%.
Saat ini, tidak mungkin menentukan apakah ada cara medis lebih murah
dibanding dengan cara operasi pada pasien yang mengalami penyakit panggul
yang kronis. Juga, tidak ada mengenai biaya pengobatan endometriosis pada
pasien yang tidak subur.
Pada tgl 10 Mei, 2007, Perwakilan Kesehatan Publik Khusus Eropa
mengumumkan bahwa bantuan sebesar E296,000 diberikan pada persatuan
Universitas Eropa dan lembaga pendukung pasien untuk meningkatkan
kepedulian endometriosis di Eropa.
Tabel 1 Gejala-gejala biasa endometriosis dan tingkat kekambuhan
Dysmenorrhea 60-80%
Sakit panggul yang kronis 40-50%
Dysparenia yang mendalam 40-50%
Ketidaksuburan 30-50%
Menstruasi yang sakit sekali dan aliran yang tak biasa 10-20%
Tenesmus, dyschesia, hematochezia, costiveness atau diare 1-2 %
Dysuria, pollakluria, micro atau mecroscopic hematuria 1-2%
Tanda dan Gejala
Biasanya endometriosis menyebabkan sakit dan ketidaksuburan, meskipun
20-25% pasien tidak menunjukkan gejala. Tabel I meringkas frekuensi gejala-
gejala endometriosis yang lebih umum.
Gejala-gejala lain pada endometriosis mencakup sakit rasa berat pada
tulang punggung atau kaki; mual, kelesuan, kelelahan, nyeri yang mempengaruhi
organ-organ lain, hemoptysis, scapular atau sakit pada dada dan perut yang akut.
Gejala-gelaja endometriosis tidak selalu berhubungan dengan gambaran
laparoscopic. Gejala endometriosis yang berat dan kemungkinan diagnosanya
meningkat dengan usia, puncak kejadian pada perempuan adalah pada usia 40.
Mungkin sulit untuk membedakan diagnosa sakit panggul karena
endometriosis dengan gejala karena irritable bowel syndrome; bagaimanapun
keterlibatan visceral biasa pada pasien yang memiliki endometriosis.

Endometriosis dan Infertilitas


Hubungan antara endometriosis dan infertilitas telah diperdebatkan selama
bertahun-tahun. Pada pasangan normal, kesuburan terhitung dari 0.15 sampai 0.20
per bulan dan menurun dengan usia. Perempuan yang memiliki endometriosis
cenderung memiliki kesuburan bulanan yang lebih rendah sekitar 0.02 – 0.1 per
bulan. Biasanya, endometriosis dikaitkan dengan tingkat kehidupan kelahiran
yang lebih rendah.
Perempuan yang tidak subur 6 sampai 8 kali lebih mungkin memiliki
endometriosis dibanding perempuan yang subur. Disamping penelitian yang luas,
tidak ada persetujuan yang dicapai dan beberapa mekanisme telah diajukan untuk
menjelaskan hubungan antara endometriosis dan infertilitas. Mekanisme ini
mencakup perubahan anatomi panggul, endocrine dan gangguan ovulasi,
mengubah fungsi peritoneal dan mengubah hormon dan sel yang memperantarai
fungsi dalam endometrium.
Berdasarkan pengamatan umum dalam laparoscopy, perubahan anatomi
panggul, yang juga disebut “pelvic factor” dapat lebih menjelaskan tentang
endometriosis pada pasien yang memiliki bentuk endometriosis yang parah.
Perlekatan panggul yang besar atau perlekatan peritubal yang mengganggu
hubungan tubo-ovarian dan tuba patency dapat mengganggu pelepasan oocyte
dari indung telur dan menghalangi perjalanan telur.
Perempuan yang memiliki endometriosis mungkin mengalami gangguan
endocrine dan ovulasi, termasuk gejala kantung yang tak pecah, melemahkan
folliculogenesis, gangguan tahap luteal.
Jaringan humoral yang kompleks dan faktor-faktor kekebalan sel mengatur
pertumbuhan dan sifat peradangan dari implantasi ectopic endometrial dan
mempengaruhi implantasi embrio. Perempuan dengan endometriosis jumlah
cairan peritonealnya bertambah dengan konsentrasi tinggi makrofag yang aktif,
prostaglandin, IL-1, TNF dan proteases. Perubahan-perubahan tersebut mungkin
memiliki dampak yang buruk pada fungsi oocyte, sperma, embrio atau pembuluh
fallopian. Selanjutnya, ovum capture inhibitor (OCI) dalam cairan peritoneal
endometriosis bertanggung jawab untuk gagalnya fimbrial menangkap telur.
Naiknya tingkat IgG dan antibodi IgA dan limposit mungkin ditemukan dalam
endometrium perempuan yang mengalami endometriosis. Ketidaknormalan ini
mungkin mengubah penerimaan dan implantasi embrio.
Tabel 2. Penanganan medis biasa untuk endometriosis
Agen Mekanisme Efek
Kontrasepsi oral Decidualisasi dan atropy Meringankan gejala
selanjutnya pada jaringan
endometrial
GnRH agonist Down-regulasi pada poros pituary- Meringankan gejala
ovay dan hypoestrogenisme dan mengurangi
penyakit
Androgens Hyperandrogenism, menghalangi Meringankan gejala
steroidogenesis
Aromatase inhibitors Mencegah sintesis estrogen Meringankan gejala
GnRH Antagonis Penghalang receptor GnRH Menurunkan penyakit
Progeteron Antagonis Anti-progesterone Menurunkan penyakit
Selective progesterone Menekan perkembangan entrogen- Meringankan gejala
receptor modulators dependen endometrial
Levonorgestrel Decidualisasi dan atrophy jaringan Meringankan gejala
releasing intrauterine antropy endrometrial
system

Beberapa penulis telah menyatakan bahwa implantasi uterin dipengaruhi


oleh perubahan penerimaan dalam endometriosis. Penundaan kematangan
histology atau gangguan biokimia mungkin mengarah pada penyimpangan
endometrial. Penurunan ekspresi endometrial pada  v  integrin (molekul
perlekatan sel) selama waktu implantasi telah digambarkan pada beberapa wanita
yang mengalami endometriosis. Saat ini, beberapa perempuan yang mengalami
endometriosis menunjukkan keterlibatan enzim yang sangat lemah dalam
perpaduan endometrial ligand untuk L-selectin.
Gangguan fungsi eutopic endometrium mungkin sangat terkait dengan
adanya jaringan eutopic endometrial. Contohnya, kontraksi uterin yang tak normal
mungkin terjadi karena aliran produk biokimia, termasuk prostaglandin, yang
lepas dalam struktur panggul setelah iritasi dan peradangan. Teori ini mungkin
menjelaskan gagalnya implantasi pada pasien dengan endometriosis: kontraksi
uterin yang tak normal mungkin diakibatkan oleh perlekatan dan penetrasi embrio
sesudah itu pada pre decidua endometrium; ini mungkin menjadi faktor yang
signifikan dalam patofisiologi infertile terkait dengan endometriosis.

Tabel 3 Penanganan endometriosis terkait dengan ketidaksuburan


- Penanganan medis
 Efektif untuk meringankan sakit terkait dengan enometriosis
 Tidak ada bukti bahwa pengobatan medis meningkatkan kesuburan
 Dibandingkan dengan penanganan medis dengan tidak ada penanganan
atau placebo, rasio kehamilan biasa adalah 0.85% (95% CI 0.95%,
1.22%)
 Pada endometriosis yang ringan, penekanan fungsi indung telur untuk
meningkatkan kesuburan tidak efektif dan seharusnya tidak diberikan
untuk indikasi ini sendiri
 Pada penyakit yang berat, tidak ada bukti keefektifan terapi ini

Pembedahan
 Pada endometriosis yang ringan; ablasi bekas luka endometriotik
ditambah adhesiolyses untuk menambah kesuburan efektif dibanding
dengan diagnosis laporoscopy sendiri
 Pada tingkat endometriosis menengah; tidak RCT atau meta analisis
guna menjawab pertanyaan apakah pembedahan meningkatkan jumlah
kehamilan
 Cara-cara operasi, dengan menormalkan anatomi panggul dan dengan
adhesiolysis mungkin meningkatkan kehamilan
 Setelah pemindahan operasi endometriolisis; nampak terlihat
hubungan negatif antara tahap endometriosis dan tingkat kehamilan
kumulatif langsung, tetapi secara statistik signifikan hanya tercapai
pada satu studi
 Laparoscopic cystectomy untuk indung telur endometrioma > 4 cm
meningkatkan kehamilan dibanding dengan drainase atau coagulasi
 Coagulation atau penguapan laser endometrioma tanpa penghilangan
psedocapsul adalah dikaitkan dengan meningkatnya resiko secara
signifikan pada kambuhnya kista

Tabel 4 Membantu reproduksi dalam endometriosis


IVF adalah pengobatan yang sesuai khususnya jika:
- Fungsi tubal membahayakan
- Juga ada faktor ketidaksuburan lelaki
- Pengobatan lain telah gagal
Pada endometriosis sedang ; penanganan yang lama dengan GnRH agonist
sebelum IVF harus dipertimbangkan dan dibahas dengan para pasien karena
dilaporkan meningkatkan tingkat kehamilan
Laparoscopic ovarian cyctectomy disarankan:
 Endometrioma indung telur ukurannya ≥ 4 cm
 Pastikan diagnosis secara histology
 Tingkatkan akses untuk kantung dan mungkin meningkatkan respon
indung telur
Perempuan harus melakukan konseling terkait dengan resiko menurunnnya fungsi
indung telur setelah operasi dan hilangnya indung telur.
Keputusan harus dipertimbangkan jika dia telah melakukan operasi indung telur
sebelumnya.
Kontraksilitas uterin (UC) mengendalikan proses pengeluaran endometrial
pada saat menstruasi, jalannya gamet, konsepsi, implantasi dan menjaga
kehamilan yang sedang berjalan. Bentuk-bentuk UC yang tak normal terutama
dikaitkan dengan tiga kesatuan medis; dysmenorrhea, endometriosis dan
ketidaksuburan. Endometriosis dan adanya sel endometrial dalam perut saat ini
terkait dengan bentuk khusus UC. Bertambahnya gelombang dalam arah
retrograde selama menstruasi dan pengendalian gelombang mungkin terkait
dengan peristaltic-like contractions, dengan “pumping-like effect”, pengangkutan
dan penyebaran debris endometrial kedalam bagian perut.

Pengobatan endometriosis dan infertilitas


Endometriosis harus dilihat sebagai penyakit yang kronis yang
digolongkan dengan sakit panggul/pelvic dan dikaitkan dengan infertilitas. Ini
memerlukan rencana penanganan jangka panjang dengan tujuan untuk
memaksimalkan pengobatan medis dan menghindari pengulangan prosedur
pembedahan. Penanganan endometriosis penting dipilih oleh tiap perempuan,
bergantung pada gejala, usia dan kesuburan. Untuk beberapa perempuan,,
penanganan yang mencukupi perlu gabungan perawatan yang diberikan selama
hidup mereka. Pengobatan saat ini mencakup medis, pembedahan atau gabungan
cara-cara tersebut.
Ablasi endometrium efektif untuk mengurangi sakit yang tak tertahankan.
Ini mungkin mewakili pilihan untuk pembersihan kandungan. Setelah ablasi
endometrium, para pasien tidak menunjukkan perdarahan retrograde atau
tumbuhnya jaringan endometrium.
Kombinasi terapi pembedahan dan pengobatan pre operasi dan post
operasi dianjurkan pada penderita endometriosis. Pembedahan diikuti dengan
pengobatan medis mungkin dapat memperlama menurunkan/menghilangkan rasa
sakit, dibandingkan jarak waktu dengan hanya pembedahan. Bagaimanapun juga,
buktinya tak cukup untuk mendukung kesimpulan bahwa penekanan hormon
dikaitkan dengan pembedahan untuk endometriosis, dihubungkan dengan manfaat
yang signifikan untuk sakit yang terjadi berulang atau infertilitas. Endometriosis-
dikaitkan dengan sakit sudah dipelajari dengan baik, semua pembentukan
pengobatan medis telah memberikan hasil yang lebih baik dibanding placebo.
(tabel 2). Bagaimanapun juga, tidak satupun yang nampak benar-benar lebih baik
dibanding lainnya. Tidak ada studi yang menggambarkan perbedaan yang
signifikan dalam kemanjuran medis dan pengobatan pembedahan.
Tabel 5
Endometrioma : variable-variabel klinis harus dipertimbangkan ketika
memutuskan untuk melakukan operasi atau tidak pada perempuan yang terpilih
untuk IVF
Karakteristik Mendukung Mendukung
operasi penanganan yang
diharapkan
Intervensi sebelumnya untuk Tidak pernah ≥1
endometriosis
Cadangan indung telur Ada Rusak
Gejala-gejala sakit Ada Tidak ada

Bilaterality Penyakit Penyakit bilateral


monolateral
Ciri sonografi penyakit yang Ada Tidak ada
berbahaya
Pertumbuhan Pertumbuhan Stabil
yang cepat

Penanganan klinis pasangan yang tak subur harus memperhitungkan usia


perempuan, lamanya ketidaksuburan, faktor lelaki, lamanya perhatian medis, sakit
pada panggul, tahap endometriosis dan riwayat keluarga.
Dalam penanganan infertilitas dikaitkan dengan endometriosis, keputusan
medis sulit karena sedikitnya randomized control trial yang dilakukan untuk
mengevaluasi dan membandingkan keefektifan berbagai bentuk penanganan.
Berdasarkan bukti yang efektif pada penanganan endometriosis terkait dengan
infertilitas termasuk terapi pembedahan konservatif dan dibantu dengan teknologi
reproduktif. Para pasien yang mengalami endometriosis yang ingin subur
mungkin mendapatkan pencapaian yang terbatas dengan pengobatan medis.
Meskipun secara teori menguntungkan, tidak ada bukti bahwa gabungan
penanganan medis dan pembedahan yang bisa menambah kesuburan secara
signifikan, dan mungkin tak perlu menunda pengobatan kesuburan selanjutnya.
Dua pilihan penanganan, dalam hal ini, termasuk pembedahan dan pemindahan
embrio (IVT-ET) (tabel 3 e 4).
Pembersihan jaringan endometrium dengan operasi dalam endometriosis
yang sangat minimal terlihat meningkatkan kesuburan pada dua randomized
controlled studies. Dengan demikian, semua pasien yang memiliki endometriosis
harus melakukan pemotongan implant jaringan endometriosis yang nampak
selama diagnosis laparoscopic. Menurut Adamson, pada tahap endometriosis yang
lebih berat, cara operasi yang menormalkan penyimpangan anatomi panggul dan
memberikan adhesiolysis bisa meningkatkan kesuburan.
IVT-ET biasanya sesuai untuk kasus infertilitas yang dikaitkan dengan
riwayat endometriosis yang melibatkan fungsi tubal yang membahayakan, faktor
lelaki dan atau gagalnya penanganan lainnya. Secara rinci, IVT-ET adalah alat
pengobatan yang sangat kuat untuk menangani infertilitas yang terkait dengan
endometriosis setelah gagal dengan jalur penanganan yang lain. Aboulghar
menyatakan bahwa, jika tujuannya adalah untuk mengobati ketidaksuburan, IVT-
ET tanpa pembedahan sebelumnya mungkin akan menjadi pilihan terbaik. Jadi,
pasien yang didiagnosa memiliki endometriosis mungkin terdorong untuk
melakukan IVT-ET sebagai bentuk pengobatan pertama, sebelum usaha
pembedahan lain apapun.
Sesuai dengan hasil-hasil kita, penanganan infertilitas yang benar pada
perempuan yang mengalami endometriosis adalah gabungan pembedahan dan
dengan adanya pembedahan langsung setelah kehamilan, IVT-ET. Penggabungan
cara ini (pembedahan – IVT-ET) menghasilkan tingkat kehamilan 56% dibanding
tingkat kehamilan yang secara signifikan lebih rendah sebesar 37.4% setelah
hanya dengan pembedahan.
Saat ini tidak ada data yang cukup untuk menjelaskan apakah ovarian
endometrioma harus dihilangkan pada perempuan yang tidak subur sebelum IVT.
Operasi harus mempertimbangkan dalam batasan-batasan tertentu (tabel 5),
seperti penanganan bersamaan gejala sakit yang sukar disembuhkan dengan
penanganan medis atau dengan adanya kista yang besar. Semua keputusan untuk
mengoperasi kista ukuran diatas 3 atau 4 cm adalah berubah-ubah, karena tak ada
bukti yang mendukung satu atau lainnya. Jika semua meningkatkan folikel yang
sehat akan tercapai tanpa merusak endometrioma, kista sebesar 4 atau bahkan 5
cm tidak perlu dioperasi pada pasien yang tidak memiliki gejala, khususnya ketika
indung telurnya tepat, mungkin perlu campur tangan.
Tidak ada persetujuan umum untuk penganan endometriosis tahap ringan
dan pembedahan yang radikal dianjurkan untuk kasus-kasus yang melibatkan
penyakit rectovaginal. Bagaimanapun juga, penanganan endometriosis, khususnya
pada bentuk yang lebih berat, perlu berbagai cara. Tingkat keberhasilan yang
tinggi untuk mengurangi sakit, kualitas hidup, aktivitas seksual dan tingkat
kumpulan kesuburan telah dilaporkan ketika operasi dilakukan terkait dengan
berbagai cara kedisiplinan.