Anda di halaman 1dari 2

No Rekam Medis :__________________________ UPTD PUSKESMAS SEKAR

Nama Pasien :__________________________ KABUPATEN BOJONEGORO


Tgl Lahir :__________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Alamat : __________________________ REKAM MEDIS
NIK : __________________________ RAWAT JALAN
Telepon :.................................................. No. Register Kunj : ..........................................
No BPJS/JKD : .................................................

Tanggal / Hasil Pemeriksaan. INTERVENSI Verifikasi


Profesi
Jam (Format SOAP- IER) (Tulis rinci dan jelas) (Ttd)
Tanggal / Profesi Hasil Pemeriksaan. INTERVENSI Verifikasi
Jam (Format SOAP-IER) (Tulis rinci dan jelas) (Ttd)

Anda mungkin juga menyukai