No Rekam Medis :__________________________ UPTD PUSKESMAS SEKAR
Nama Pasien :__________________________ KABUPATEN BOJONEGORO
Tgl Lahir :__________________________ Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan Alamat : __________________________ REKAM MEDIS NIK : __________________________ RAWAT JALAN Telepon :.................................................. No. Register Kunj : .......................................... No BPJS/JKD : .................................................
Tanggal / Hasil Pemeriksaan. INTERVENSI Verifikasi
Profesi Jam (Format SOAP- IER) (Tulis rinci dan jelas) (Ttd) Tanggal / Profesi Hasil Pemeriksaan. INTERVENSI Verifikasi Jam (Format SOAP-IER) (Tulis rinci dan jelas) (Ttd)