ASSESMEN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT DI KOMUNITAS

BUDI KEMULIAAN BATAM

TEMPAT PEMBERIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

 Nama Tempat : RT/RW :
 Kelurahan :
 Kecamatan :
IDENTITAS
 Nama L/P*
 Umur
 Alamat

PETUNJUK PENGISIAN
Beri tanda contreng/ceklist (√) pada kotak yang sesuai jawaban anda, pilihan boleh lebih dari 1
NO KATEGORI KEBUTUHAN
1 MATERI PENDIDIKAN □ Penyakit dan Penanganannya □ Kesehatan Gigi
□ Gizi dan Nutrisi □ Tumbuh Kembang Bayi dan Anak
□ Perilaku Hidup Sehat □ Lain-lain ..........................
□ Kesehatan Ibu Hamil

2 JADWAL PERTEMUAN □ 1 Bulan sekali □ Hari ....................................

□ 2 Bulan sekali □ Lain-lain .............................

3 METODE PENYULUHAN □ Ceramah □ Diskusi

□ Demonstrasi □ Simulasi

4 PEMBICARA □ Dokter Umum □ Dokter Spesialis

□ Perawat □ Bidan □ Petugas Gizi

5 LAIN-LAIN □ Info tentang Rumah Sakit

□ Lain-lain...................

*Coret yang tidak perlu

Batam, 2017

( )