KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

PUSKESMAS CIJUJUNG TAHUN 2019

Tanggal Survei :

Nama : Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan : No.HP :

Alamat :

A. PERSYARATAN

A. Seberapa jelas anda mendapatkan informasi pelayanan di puskesmas/poskesdes :

1. Tidak Jelas 3. Jelas

2. Kurang Jelas 4. Sangat Jelas

B. Apakah anda mendapatkan kemudahan pelayanan kesehatan dari segi administrasi:

1. Tidak Mudah 3. Mudah

2. Kurang Mudah 4. Sangat Mudah

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

B. PROSEDUR

A. Bagaimana pelayanan kesehatan yang diberikan petugas apakah sudah sesuai dengan pedoman (SOP)
pelayanan :

1. Tidak Sesuai 3. Sesuai

2. Kurang Sesuai 4. Sangat Sesuai

B. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan memberikan saran/kritikan masyarakat kepada

puskesmas :

1. Tidak Mudah 3. Mudah

2. Kurang Mudah 4. Sangat Mudah

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

C. WAKTU

A. Apakah menurut saudara pelayanan di puskesmas / poskesdes tentang jam buka atau jam tutup sudah
sesuai :

1. Tidak Sesuai 3. Sesuai

2. Kurang Sesuai 4. Sangat Sesuai

B. Apakah menurut saudara kecepatan pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan pedoman (SOP) :

1. Tidak Sesuai 3. Sesuai

2. Kurang Sesuai 4. Sangat Sesuai

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

D. BIAYA

A.Seberapa mudah anda mendapatkan info tarif pelayanan :

1. Tidak Mudah 3. Mudah

2. Kurang Mudah 4. Sangat Mudah

B.Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian tarif dengan tindakan yang dilakukan oleh petugas :

1. Tidak Sesuai 3. Sesuai

2. Kurang Sesuai 4. Sangat Sesuai

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

E. PRODUK SPESIFIKASI

A. Apakah anda mudah mendapatkan informasi pelayanan apa saja yang bisa dilayani di puskesmas :

1. Tidak Mudah 3. Mudah

2. Kurang Mudah 4. Sangat Mudah

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
F. KOMPETENSI

A. Apakah kemampuan pemberi pelayanan sudah terampil dalam pelayanan kesehatan :

1. Tidak Terampil 3. Terampil

2. Kurang Terampil 4. Sangat Terampil

B. Apakah jumlah ketenagaan pemberi pelayanan sudah cukup :

1. Tidak Cukup 3. Cukup

2. Kurang Cukup 4. Sangat Cukup

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

G. PERILAKU PELAKSANAAN

A. Apakah pelayanan di puskesmas / poskesdes ramah dan sopan :

1. Tidak Ramah 3. Ramah

2. Kurang Ramah 4. Sangat Ramah

B. Apakah petugas kesehatan di wilayah puskesmas sudah informatif disetiap bagian/ruangan :

1. Tidak Informatif 3. Sudah

2. Cukup 4. Sangat Informatif

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

H. PENANGANAN PENGADUAN

A. Apakah sarana yang anda dapatkan sudah nyaman bagi anda :

1. Tidak Nyaman 3. Nyaman

2. Kurang Nyaman 4. Sangat Nyaman

B. Pahamkah saudara cara/alur pengaduan keluhan pelayanan di puskesmas :

1. Tidak Paham 3. Paham

2. Kurang Paham 4. Sangat Paham

SARAN :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
 KUESIONER SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT

PUSKESMAS CIJUJUNG TAHUN 2019

Tanggal Survei :

Nama : Umur : tahun

Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan : No. HP :

Alamat :

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya
a. Tidak sesuai c. sesuai
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di puskesmas
a. Tidak mudah c. mudah
b. Kurang mudah d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan
a. Tidak cepat c. Cepat
b. Kurang cepat d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya / tarif dalam pelayanan
a. Sangat mahal c. Murah
b. Cukup mahal d. Sangat murah
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan dengan hasil yang diberikan
a. Tidak sesuai c. sesuai
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
a. Tidak kompeten c. Kompeten
b. Kurang kompeten d. Sangat kompeten
7. Bagaimana penmdapat saudara tentang perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan
keramahan petugas
a. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana
a. Buruk c. Baik
b. Cukup d. Sangat baik
9. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan
a. Tidak ada c. Berfungsi tapi kurang maksimal
b. Ada tetapi tidak berfungsi d. Dikelola dengan baik .