FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI TENAGA KONTRAK YANG DINILAI

1 Nama SUMIYATI MAYSA, SST 1 Nama TAUFIK KURAHMAN,S.Kep,Ns
2 NIP 19610809 198303 2 013 2 NIP 19890730 201903 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK I / IIId, 01 APRIL 2009 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA
4 Jabatan KASIE PENGEMBANGAN KEPERAWATAN 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD dr. MURJANI SAMPIT 5 Unit Kerja RSUD dr.MURJANI SAMPIT
TARGET
NO II. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.21 2.1 10 Laporan 100 12 Bln -
2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada individu 0.21 1.68 8 Laporan 100 12 Bln -
3 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 0.24 1.92 8 Laporan 100 12 Bln -
4 Menetapkan tindakan keperawatan pada individu dalam rangka menyusun rencana tindakan 0.24 1.44 6 Laporan 100 12 Bln -
5 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.14 1.12 8 Pertindakan 100 12 Bln -
6 Melakukan komunikasi teraupetik dalam memberikan asuhan keperawaan 0.03 0.24 8 Pertindakan 100 12 Bln -
7 Memantau pemberian elektrolit konsentrasi tinggi 0.09 0.54 6 Pertindakan 100 12 Bln -
8 Melakukan perawatan luka kanker 0.19 0.76 4 Pertindakan 100 12 Bln -
9 Melakukan pendokumentasian perencanaan keperawatan 0.15 0.9 6 Per Pasien 100 12 Bln -
10 Melakukan dokumentasi pelaksaan tindakan keperawatan 0.09 0.9 10 Per Pasien 100 12 Bln -
11 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 2.88 12 Per dokumen Harian 100 12 Bln -
12 Melakukan dokumentasi evaluasi keperawatan 0.11 1.1 10 Per Pasien 100 12 Bln -
13 melakukan perencanaan pasien pulang (disharge planning) ( 0,12 x 80%) 0.096 0.768 8 Pertindakan 100 12 Bln -
14 Merawat pasien dengan WSD 0.12 0.72 6 Perlaporan 100 12 Bln
II. UNSUR PENUNJANG
15 Menjadi Anggota dalam organisasi profesi perawat PPNI 0.75 0.75 1 Kali 100 12 Bln -

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang 17.818

Sampit, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Tenaga Kontrak Yang Dinilai

SUMIYATI MAYSA, SST TAUFIK KURAHMAN,S.Kep,Ns

19610809 198303 2 013
Jangka Waktu Penilaian  03 Januari s.d. 30 Desem

NO

10

11

12

13
Jangka Waktu Penilaian  03 Januari s.d. 30 Desember 2017

I. Kegiatan Tugas  Jabatan

I. UNSUR UTAMA

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sedehana pada individu

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu

Membuat prioritas diagnosa keperawatan

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV

Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori I

Melakukan komunikasi teraupetik dalam memberikan asuhan keperawaan

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada individu

Tugas jaga sore di Rumah sakit

Tugas jaga malam di Rumah sakit

II. UNSUR PENUNJANG 

Anggota PPNI setiap tahun tingkat kabupaten

Jumlah
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI TENAGA KONTRAK

TARGET
an AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

3 4 5 6

0.21 2.1 10 Laporan 100 12 Bln

idu #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 12 Bln

0.21 1.68 8 Laporan 100 12 Bln

0.24 1.92 8 Laporan 100 12 Bln

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 12 Bln

0.24 1.44 6 Laporan 100 12 Bln

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 12 Bln

0.14 1.12 8 Pertindakan 100 12 Bln

0.03 0.24 8 Pertindakan 100 12 Bln

0.09 0.54 6 Pertindakan 100 12 Bln

0.19 0.76 4 Pertindakan 100 12 Bln

0.15 0.9 6 Per Pasien 100 12 Bln

0.35 0.35 1 tahun 100 12 Bln

#REF!

Nilai Capaian SKP
ARAN KERJA
ONTRAK

TARGET REALISASI
AK
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

7 8 9 11 12

­ 7.56 36 Laporan 80 12 Bln ­ 

­ #REF! 72 #REF! 80 12 Bln ­ 

­ 95.76 456 Laporan 80 12 Bln ­ 

­ 40.32 168 Laporan 80 12 Bln ­ 

­ #REF! 280 #REF! 80 12 Bln ­ 

­ 40.32 168 Laporan 85 12 Bln ­ 

­ #REF! 144 #REF! 78 12 Bln ­ 

­ 23.52 168 Pertindakan 80 12 Bln ­ 

­ 3.36 112 Pertindakan 77 12 Bln ­ 

­ 6.48 72 Pertindakan 79 12 Bln ­ 

­ 12.73 67 Pertindakan 85 12 Bln ­ 

­ 10.8 72 Per Pasien 85 12 Bln ­ 

0.35 0.35 1 tahun 90 12 bln ­ 

#REF!
Sampit , 02 Januari 
Pejabat Penilai,

SUMIYATI MAYSA
19610809 198303 2
 NILAI CAPAIAN 
PENGHITUNGAN
SKP

13 14

516.00 172.00

#REF! #REF!

5856.00 1952.00

2256.00 752.00

#REF! #REF!

2961.00 987.00

#REF! #REF!

2256.00 752.00

1553.00 517.67

1355.00 451.67

1836.00 612.00

1361.00 453.67

266.00 88.67

#REF!

#REF!
Sampit , 02 Januari 2018
Pejabat Penilai,

SUMIYATI MAYSA, SST
19610809 198303 2 013
4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai Tenaga Kontrak ( SKP ) #REF! X

b. Perilaku 1. ORIENTASI PELAYANAN (Buruk)

Kerja 2. INTEGRITAS (Baik)

3. KOMITMEN (Baik)

4. DISIPLIN (Buruk)

5. KERJASAMA (Buruk)

6. KEPEMIMPINAN

7. Jumlah 0

8. Nilai Rata-rata 0.00

9. Nilai Perilaku Kerja - X

NILAI PRESTASI KERJA

KEBERATAN DARI PEGAWAI TENAGA KONTRAK

5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................
 JUMLAH 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERA

60% #REF!

(Buruk)

(Baik)

(Baik)

(Buruk)

(Buruk)

40% -

#REF!

#REF!

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

Tanggal, ................................
GGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………

UTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal………………………
Jangka Waktu Penilaian  01 September s.d. Mei 2016

NO

11

12

1
Jangka Waktu Penilaian  01 September s.d. Mei 2016

I. Kegiatan Tugas  Jabatan

Merencanakan pengkajian dasar Keperawatan berupa  pengkajian dasar pada individu 0.003

Melaksanakan Analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sedehana pada 
0.001
individu

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori I 0.002

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori II 0.003

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori III 0.005

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar katagori IV 0.007

Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori I 0.003

Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001

Tugas jaga malam di Rumah sakit 0.35

Tugas jaga malam di Rumah sakit 0.35

Jumlah I

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Anggota PPNI setiap tahun tingkat kabupaten 0.35

Jumlah II
Jumlah I + II
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI TENAGA KONTRAK

TARGET R
AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

3 4 5 6 7 8 9

0.108 48 Pasien 100 12 Bln ­ 0.072 24

0.036 96 Diagnosa 100 12 Bln ­ 0.048 48

0.252 576 Tindakan 100 12 Bln ­ 0.288 288

0.216 384 Tindakan 100 12 Bln ­ 0.384 192

0.54 672 Tindakan 100 12 Bln ­ 1.008 336

1.08 192 Tindakan 100 12 Bln ­ 0.48 96

1.008 384 Tindakan 100 12 Bln ­ 1.344 192

0.324 96 Tindakan 100 12 Bln ­ 0.144 48

0.036 96 Laporan 100 12 Bln ­ 0.048 48

0.350 108 Dokumen 100 12 Bln ­ 5.6 16

0.350 84 Dokumen 100 12 Bln ­ 3.850 11

4.300 13.266

0.35 1 tahun 100 12 Bln 0.35 0.35 1

0.35 0.35
4.650 13.616

Nilai Capaian SKP
 REALISASI
NILAI 
Kual/M PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya CAPAIAN SKP
utu
9 11 12 13 14

Pasien 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Diagnosa 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Tindakan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Laporan 90 6 Bln ­  216.00 72.00

Dokumen 90 6 Bln ­  180.81 60.27

Dokumen 90 6 Bln ­  179.10 59.70

tahun 90 6 bln ­  266.00 88.67

 65.90 

(Cukup)

Sampit , 31 Mei 2016
Pejabat Penilai,

SUMIYATI MAYSA, SST
19610809 198303 2 013