DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 19.0957/00000000/VR/IV/2019 Jakarta, 23 September 2019

Perihal : Visum Et-Repertum Luka An. A. M
Lampiran : -.

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rudolf Robert, dokter jaga pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Johar Baru dengan nomor surat:
23/VER/IV/2019/Sektor.JB tertanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu sembilan belas, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh bulan April tahun dua ribu sembilan belas pukul
dua lewat dua puluh lima menitWaktu Indonesia Barat, bertempat di Pusat Krisis Terpadu untuk
Perempuan dan Anak Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, telah melakukan
pemeriksaan atas korban yang merupkana pasien dengan nomor registrasi: 393-48-99, yang menurut surat
tersebut adalah:---------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ---------------------------------------------------------------------------
Umur : ---------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------
Agama : ---------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : ---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ----------------------------------------------------------------------------
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit ringan.---------------
2. Menurut penuturan ibu korban tiga belas jam sebelum pemeriksaan (Senin, tanggal dua puluh tiga
bulan September tahun dua ribu sembilan belas pukul nol sembilan titik nol nol waktu Indonesia
Barat) bertempat di rumah korban daerah Sukatani, Depok, ibu korban melihat luka lecet pada pipi
kanan dan memar-memar pada rahang bawah kanan, anggota gerak atas kanan dan punggung, saat
ibunya pulang kerja. Menurut penuturan korban, korban dicakar satu kali pada pipi kanannya, dicubit
dua kali pada rahang bawah kanannya, dicubit dua kali pada punggung sisi kanan diduga oleh pelaku
seorang anak perempuan dikenal berusia sekitar sembilan sampai sepuluh tahun yang diakui korban
dan ibunya sebagai anak dari pengasuhnya. Kemudian korban juga mengatakan bahwa punggungnya
digigit sebanyak enam kali oleh adik kandungnya laki-laki berumur dua tahun. Korban kemudian
terjatuh hingga mengenai lengan bawah kanannya. Pada tanggal dua puluh hingga dua puluh tiga
bulan September tahun dua ribu sembilan belas ibu korban pergi bekerja dan menitipkan korban
selama empat hari dirumah pengasuhnya, saat pulang ibu korban meilhat luka-luka pada tubuh
korban. Korban merupakan anak pertama dari dua bersaudara, saat ini korban duduk di pendidikan
bimba. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada pemeriksaan fisik umum korban didapatkan hasil sebagai berikut:----------------------------------
• Tekanan darah tidak dilakukan, frekuensi nadi serratus empat kali per menit, frekuensi nafas
dua puluh empat kali per menit, suhu tiga puluh tujuh derajat Celsius, berat badan. -----------

Delapan belas kilogram …

 Lanjutan VER No: 0000000/00000/VR/IV/2019.
Halaman ke-2 dari 2 halaman

delapan belas kilogram, tinggi badan seratus lima sentimeter, gigi geligi berjumlah dua puluh
buah. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Pemeriksaan fisik umum lainnya dalam batas normal. ----------------------------------------------
4. Luka-luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pipi kanan tiga koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan nol koma lima
sentimeter diatas sudut bibir terdapat luka lecet kecil-kecil yang telah tertutup keropeng
berwarna coklat kemerahan meliputi area seluas nol koma lima sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada rahang sisi kanan empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, lima koma
lima sentimeter dibawah liang telinga terdapat memar warna hijau kecoklatan berukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------
c. Pada punggung sisi kanan, empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
belas sentimeter dibawah punvak bahu terdapat beberapa memar berwarna hijau kecoklatan
, ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter ukuran terkecil satu
sentimeter kali nol koma enam sentimeter area seluas dua belas sentimeter kali enam koma
lima sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada punggung bawah tepat garis pertengahan belakang dua sentimeter diatas taju atas
belakang tulang usus terdapat beberapa memar berwarna hijau kecoklatan ukuran terbesar
dua sentimeter kali satu sentimeter ukuran terkecil nol koma enam sentimeter kali nol koma
enam sentimeter meliputi area seluas Sembilan sentimeter kali empat koma lima sentimeter.
e. Pada lengan bawah kanan sisi dalam enam koma lima sentimeter dibawah lipat siku terdapat
memar hijau kecoklatan ukuran dua sentimeter kali satu koma dua sentimeter. ---------------
5. Terhadap korban tidak dilakukan tindakan medis apa pun.--------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan dalam keadaan baik. ---------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban anak laki-laki berusia lima tahun ini, ditemukan luka-luka lecet pada bibir;
memar-memar pada rahang, punggung, dan lengan bawah kanan. Luka-luka tersebut di atas tidak
menimbulkan kerugian, baik materiil maupun moril yang dapat menghambat fungsi sosialnya untuk
sementara waktu. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-
baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. ------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Ignatius Robert

NIP. 406191000