I.

Identitas Pasien

a. Nama :

b. Umur :

c. Jenis kelamin :

d. Pekerjaan :

e. Pendidikan :

f. Alamat :

g.Telepon :

II. Riwayat Biologis Keluarga

a. Keadaan kesehatan sekarang : baik/sedang/kurang

b. Kebersihan perorangan : baik/sedang/kurang

c. Penyakit yang sering diderita :

d. Penyakit keturunan :

e. Penyakit kronis/menular :

f. Kecacatan anggota keluarga :

g. Pola makan : baik/sedang/kurang

h. Pola istirahat : baik/sedang/kurang

i. Jumlah anggota keluarga :

Nama Keluarga dan Anggota Serumah yang Bukan Keluarga

 Nama Tgl pekerjaa pendidika Hub Status Domisili Keadaan
dan lahi n n keluarg perkawina serumah kesehata
jenis r a n / tidak n
kelami penyakit
n bila ada

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tingkat ekonomi

Status imunisasi dasar pasien

Status imunisasi keluarga

Status gizi keluarga

Jaminan pemeliharaan kesehatan: (pribadi, BPJS, asuransi dll)

Anamnesis

Keluhan utama pasien

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keadaan penyakit sekarang

Perilaku pasien yang berhubungan dengan penyakitnya sekarang

Perilaku keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit dahulu yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit keluarga yang tidak berhubungan dengan penyakit sekarang

Perilaku sosial pasien dan keluarga ( tulis nama, sudah berapa lama dan berapa
banyak atau berapa kali dalam sehari atau seminggu atau sebulan)

Merokok:

MInum yang mengandung alcohol:

Pola jajan ( yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola makan (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Pola penyimpanan atau memasak makanan

Pola minuman sehari hari

Olahraga (yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga)

Kebersihan hygiene: (mandi, cuci tangan , kuku, sandal, keramas, sikat gigi , ganti
baju…..dll)

Rekreasi:

Ibadah:

Pola membersihkan rumah/ lingkungan

Pola pengobatan (tradisional, puskesmas dll)

Pola hubungan social

Pola aktifitas kemasyarakatan

Pola kunjungan ke pos yandu

Keadaan psikologis pasien dan keluarga yang mempengaruhi atau dipengaruhi

penyakit dalam keluarga

a. Kebiasaan buruk :
 b. Pengambilan keputusan :

c. Ketergantungan obat :

d. tempat mencari pelayanan kesehatan :

e. pola rekreasi : baik/sedang/kurang

Adat istiadat/ social budaya yang mempengaruhi keluarga

Keadaan sosial keluarga

a. Tingkat pendidikan : tinggi/sedang/rendah

b. Hubungan antar anggota keluarga : baik/sedang/kurang

c. Hubungan dengan orang lain : baik/sedang/kurang

d. Kegiatan organisasi sosial : baik/sedang/kurang

e. Keadaan ekonomi : tinggi/sedang/kurang

Spiritual Keluarga

a. Ketaatan beribadah : baik/cukup/kurang

b. Keyakinan tentang kesehatan : baik/cukup/kurang

Keadaan rumah yang mempengaruhi penyakit dalam keluarga atau dapat

menimbulkan penyakit di kemudian hari

Kebersihan rumah

Vector penyakit:
Keadaan udara/ polusi dalam rumah

Jenis bangunan : permanen/semi permanen/gubuk

Lantai rumah : tanah/papan/semen/keramik

Luas rumah/bangunan :

Luas tanah :

Penerangan : baik/sedang/kurang

Jumlah orang yang tinggal dalam rumah

Luas kamar pasien atau yang sakit

Jumlah orang yang tinggal sekamar dengan yang sakit

Jenis lantai

Jenis tembok

Jenis atap

Perbandingan Ventilasi rumah (udara, sinar matahari dll)

Perbandingan Ventilasi kamar (udara, sinar matahari dll)

Keadaan dapur dan kebersihan

Tempat penyimpanan makanan (tercemar debu, kotoran, vector dll)

Tempat penyimpanan alat makan

Tempat cuci tangan (air mengalir, sabun dan lap tangan bersih dll)

Keadaan kamar mandi ( kebersihan, sabun, air, bak,dll)

Tipe kakus dan system pembuangan

Keadaan wc

Sumber air sehari hari

Tempat penyimpanan air

Sumber air minum

Kebersihan tempat penyimpanan air minum

Tempat sampah di dalam rumah (tertutup atau terbuka , vector, bau dll)

Sumber Pencahayaan dalam rumah (jenis dan keadaan pencahayaan)

System pembuangan air limbah

Sanitasi lingkungan

Kebersihan sekitar rumah

Tempat sampah di luar rumah

Keadaan udara/ polusi luar rumah

Keadaan pekarangan (tanaman, keb ersihan, tanah dll)

Pemanfaatan pekarangan

Status upaya pencegahan penyakit dalam keluarga yang dilakukan oleh keluarga

Nama promotif preventif kuratif rehabilitative

Pemeriksaan kesehatan pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Keadaan umum

Tanda vital

Status gizi

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan hygiene

Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan

Diagnosis pasien

Diagnosis banding

Diagnosis keluarga

Usulan pemeriksaan penunjang untuk pasien dan keluarga mulai tingkat pelayanan
primer (pemeriksaan di puskesmas) hingga rujukan

Resume masalah kesehatan keluarga dan factor risikonya

Prognosis penyakit pasien dan keluarga

Perkiraan akan timbulnya keadaan penyakit ditinjau dari perilaku dan lingkungan

Strategi intervensi mahasiswa ke pasien dan keluarga:

Psikobiologi

Social

Gaya hidup dan perilaku

Lingkungan rumah dan sekitar rumah

Pelayanan kesehatan

Saran upaya pencegahan penyakit pasien dan keluarga oleh mahasiswa

Nama promotif preventif kuratif rehabilitative

Lampiran : foto foto perilaku atau lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
atau yang nantinya akan mempengaruhi keadaan kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Perilaku social keluarga