PORTOFOLIO

Topik : Anemia Aplastik

Tanggal (kasus) : 10April 2019 Presentan : dr. Nindriya Kurniandari
Tanggal presentasi : 18 April 2019 Pendamping : dr.Risa Norma Atziza
Tempat presentasi : RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
Obyektif presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi : Pasien anak usia 10 tahun tampak pucat disertai gusi berdarah, perdarahan
pada hidung, bercak dan ruam bewarna merah kebiruan, sesak, lemas, mual, muntah,
dan BAB kehitaman dengan riwayat transfusi
 Tujuan : Dapat melakukan tatalaksana awal kasus dan mengarahkan pemeriksaan dan
pemeriksaan penunjang untuk keperluan diagnosis penyakit
Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
dan diskusi

Data pasien : Nama : An. RR/10 No. registrasi : -

tahun
Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 10 April 2019
Data utama untuk bahan diskusi :
Diagnosis/Gambaran Klinis : Anemia berat ec susp. Anemia aplastik/ Pasien datang
dengan keluhan perdarahan pada gusi yang memberat sejak 1 hari smrs. Keluhan berulang.
Keluhan disertai perdarahan pada hidung, bercak dan ruam bewarna merah kebiruan
tampak pucat, sesak, mual, muntah, batuk, lemas, BAB hitam dan riwayat transfusi.
1. Riwayat Pengobatan : Tidak ada riwayat pengobatan rutin sebelumnya
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Riwayat transfusi 3bulan smrs
3. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : Tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami sakit serupa dengan pasien
4. Riwayat Pekerjaan : -
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : Tinggal bersama orang tua, rumah permanen,
lingkungan rumah padat..
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
Isyanto dan Maria A. 2005. Masalah pada Tata Laksana Anemia Aplastik Didapat/ Sari Pediatri,
Vol. 7, No. 1.: 26-33
Wahidayat PA, Adnani NB. 2016. Transfusi rasional pada anak. Sari Pediatri 18(4):325-31
Hasil Pembelajaran :
1. Mengenal penyebab anemia pada anak
2. Tatalaksana awal anemia berat pada anak
3. Diagnosis anemia aplastik

1
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif
Keluhan Utama :
Perdarahan pada gusi.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah yang memberat sejak 1 hari smrs.
Keluhan ini berulang dan bukan yang pertama kali. Keluhan disertai dengan
perdarahan dari hidung, bercak dan ruam bewarna merah kebiruan , tampak pucat,
sesak, mual, muntah, lemas, batuk dan BAB hitam. Tidak ada keluhan demam,
menggigil. BAK tak ada keluhan. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah dirawat di RS Urip Sumoharjo dan dilakukan transfusi 3 bulan
smrs. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (-). Riwayat minum obat-obatan
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang sama. Tidak ada anggota
keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, gangguan
pembekuan darah dan penyakit kejiwaan.

Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
 Frek. Nadi : 105 x/menit, isi tegangan cukup
 Frek. Napas : 28x/menit
 Suhu : 36,80C

2
  SpO2 : 95%
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :
 Kepala : Normoochepal, simetris.
 Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
 Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (+), secret (-).
 Telinga : Darah (-), secret (-).
 Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-),
perdarahan gusi (+)
 Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
 Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru
 Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-)
 Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+) wheezing (-/-) rhonkhi
(+/+)
 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-) hepatomegali (-) splenomegali (-)

3
  Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Akral : Hangat
 Kulit: ptekie (+) purpura (+)

2. Laboratorium
 Darah Lengkap
Hb : 4,3 gr/dl
Rbc : 1.420.000
MCV : 88,9 fl
MCH : 30,2 pg/sel
MCHC : 34,1 g/dl
Hematokrit : 12,6 %
Leukosit : 6.600/uL*
Trombosit : 9.000/mm3
 Urinalisa
Warna : kuning jernih
Ph : 7,5
BJ : 1,015
Nitrit : Negatif
Protein : Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Reduksi : Negatif
Blood : Negatif

Mikroskopis :
Leukosit sedimen : 3-4/LPB*
Eritrosit Sedimen : 1-2/LPB
Epitel squamosa ```: 2-4/LPB*

4
  Gambaran darah tepi
Kesan eritrosit : Anisositosis dominasi normosit, normokromik
Kesan leukosit : Jumlah cukup, hipersegmentasi netrofil, limfosit
atipik
Kesan Trombosit : Jumlah sangat menurun,penyebaran tidak merata,
morfologi sulit diniai
Kesan :Anemia normositik normokromik berat.
Trombositopenia berat
Kesimpulan : Observasi bisitopenia dengan gambaran suspek anemia
aplastik dengan diganosis banding proses infeksi dan
keganasan
 Rontgen thorak : Gambaran Bronkopneummonia. Cor dalam batas
normal

Assesment (Penalaran Klinis)

Telah dilaporkan seorang pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke igd
RSUD A. Dadi Tjokrodipo Bandar Lampung pada tanggal 10 April 2019 pukul
22.49 WIB. Pasien datang dengan keluhan gusi berdarah yang memberat sejak 1
hari smrs. Keluhan ini berulang dan bukan yang pertama kali. Keluhan disertai
dengan perdarahan dari hidung, bercak dan ruam bewarna merah kebiruan,
tampak pucat, sesak, mual, muntah, lemas, batuk dan BAB hitam. Tidak ada
keluhan demam, menggigil. BAK tak ada keluhan. Riwayat trauma disangkal.

Riwayat transfusi 3 bulan smrs. Riwayat trauma (-). Riwayat demam (-). Riwayat
minum obat-obatan disangkal.

Ada beberapa hal yang mendukung diagnosis dimulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis, tanda-
tanda yang dialami oleh pasien terdapat perdarahan gusi daan hidung berulang,
terdapat bercak merah kebiruan, BAB hitam, lemas, dan tampak pucat mengarah
pada Anemia, didukung dengan riwayat transfusi yang pernah dilakukan oleh
pasien. Dari pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis dan tidak
5
ditemukannya hepatomegali ataupun splenomegali. Tidak ditemukannya atrofi
papil lidah dan spoon nails yang dapat ditemukan pada anemia defisiensi besi.
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan pansitopenia dengan anemia
normositik normokromik dan dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi dengan
suspek anemia aplastik.

Diagnosis anemia aplastik ditegakkan berdasarkan keadaan pansitopenia yang

ditandai oleh anemia, leukopenia dan trombositopenia pada darah tepi. Keadaan
inilah yang menimbulkan keluhan pucat, perdarahan dan demam yang disebabkan
oleh infeksi. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan hepatosplenomegali atau
limfadenopati. Di samping keadaan pansitopenia, pada hitung jenis juga
menunjukan gambaran limfositosis relatif

Plan
Diagnosis :.
Observasi perdarahan + bisitopenia + anemia berat ec susp. Anemia aplastik +
Bronchopneumonia.

Penatalaksanaan awal :
1. O2 1L/menit
2. IVFD NaCl 0.9% 4 tpm makro
3. Inj. Asam traneksamat 250 mg iv (ekstra)
4. Inj. Ondancetron 3 mg iv (ekstra)
5. Ambroxol syr 3x2 cth
6. Pro transfusi PRC 300cc dan TC 300cc
7. Pemeriksaan darah rutin, urinalisa, rontgen thorak, dan MDT

Pada pasien ini dipilih tatalaksana awal simptomatis sambil melakukan

pemeriksaan lanjutan untuk mencari underlying disesase. Pada awal
tatalaksana yaitu dilakukan untuk mengatasi anemia berat dengan dilakukan
transfusi PRC dan TC. Tata laksana suportif ditujukan pada gejala-gejala
akibat keadaan pansitopenia yang ditimbulkan. Untuk mengatasi keadaan

6
anemia dapat diberikan transfusi leukocyte-poor red cells yang bertujuan
mengurangi sensitisasi terhadap HLA (human leukocyte antigen), menurunkan
kemungkinan transmisi infeksi hepatitis, virus sitomegalo dan toksoplasmosis
pada beberapa kasus mencegah graft- versus host disease (GVHD). Secara
umum, transfusi PRC hampir selalu diindikasikan pada kadar Hb <7,0 g/dL,
terutama pada keadaan anemia akut. Transfusi juga dapat dilakukan pada kadar
Hb 7,0-10,0 g/dL, apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna
secara klinis dan laboratorium. Dosis yang digunakan untuk transfusi PRC
pada anak adalah 10-15 mL/kgBB/hari apabila Hb >6,0 g/dL, sedangkan pada
Hb <5,0 g/dL, transfusi PRC dapat dilakukan dengan dosis 5 mL/kgBB dalam
1 jam pertama. Pada keadaan darurat sisa darah yang masih ada pada kantong
dihabiskan dalam 2-3 jam selanjutnya, asalkan total darah yang diberikan tidak
melebihi 10-15 mL/kgBB/hari

Perdarahan yang terjadi sering menyebabkan kematian. Untuk mencegah

perdarahan terutama pada organ vital dapat dilakukan dengan mempertahankan
jumlah trombosit di atas 20.000/uL. Hal ini dapat dilakukan dengan transfusi
suspensi trombosit. Transfusi TC dapat diberikan pada pasien yang mengalami
perdarahan akibat trombositopenia, atau sebagai profilaksis pada keadaan
tertentu. Pada pasien dengan trombositopenia, transfusi TC profilaksis dapat
diberikan pada kadar trombosit <50.000/mL, namun sebagian institusi
menggunakan kesepakatan untuk memberikan pada kadar trombosit
<20.000/mL Dosis pemberian TC pada anak dan neonatus adalah 10-20
mL/kgBB/ hari

Pada pasien ini juga diberikan terapi imunosupresan dengan menggunakan

obat-obatanyaitu metil prednisolon. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
metilprednisolon dosis rendah 2-4 mg/kg berat badan /hari, dapat digunakan
untuk mengurangi perdarahan dan gejala serum sickness. Metilprednisolon
dosis tinggi memberikan respons pengobatan yang baik sampai 40%. Dosis
metilprednisolon adalah 5mg/kg/ berat badan secara intravena selama 8 hari

7
 kemudian dilakukan tappering dengan dosis 1mg/kg berat badan /hari selama
9-14 hari, lalu tappering selama 15-29 hari.

Lembar Follow up

Tanggal 10 April 2019

10 April 2019 S: Menerima pasien di IGD dengan perdarahan pada gusi. disertai
dengan perdarahan dari hidung, bercak dan ruam bewarna merah
22.49 kebiruan , tampak pucat, sesak, mual, muntah, lemas, batuk dan
BAB hitam. Tidak ada keluhan demam, menggigil. BAK tak ada
keluhan. Riwayat trauma disangkal.

O:
KU : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 105 kali per menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 28 kali per menit, reguler
Suhu : 36,80 C (per axiller).
SpO2 : 95%
Pemeriksaan Status Generalis:
Kepala : Normoochepal, simetris.
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (+), secret (-).
Telinga : Darah (-), secret (-).
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-),
perdarahan gusi (+)
Leher : JVP tdk meningkat, trakea di tengah
Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) wheezing (-/-) rhonkhi (+/+)

 Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : tympani
8
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hepatomegali (-) splenomegali (-)

 Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Akral : Hangat

Diagnosis  Observasi perdarahan + anemia ec. Susp anemia

aplastik dd/ malignancy, anemia defisiensi besi, ITP, thalasemia,
DSS

Darah Lengkap
Hb : 4,3 gr/dl
Rbc : 1.420.000
MCV : 88,9 fl
MCH : 30,2 pg/sel
MCHC : 34,1 g/dl
Hematokrit : 12,6 %
Leukosit : 6.600/uL*
Trombosit : 9.000/mm3

Urinalisa
Warna : kuning jernih
Ph : 7,5
BJ : 1,015
Nitrit : Negatif
Protein : Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Reduksi : Negatif
Blood : Negatif

Mikroskopis :
Leukosit sedimen : 3-4/LPB*
Eritrosit Sedimen : 1-2/LPB
Epitel squamosa : 2-4/LPB*

Rontgen thorak: Cor dalam batas normal. Gambaran

Bronkopneumonia

Melapor dr. Ferry Sp.A, M. Kes : Advice

1. IVFD NaCl 0.9% 4 tpm makro
2. Pro transfusi PRC 300cc dan TC 300cc
3. Pemeriksaan MDT

Pasien dikirim ke Ruang rawat inap E2

11 April 2019
09.00 wib S: os tampak sesak dan pucat. Masih terdapat gusi berdarah. Batuk
Dokter umum (+) dan suara serak, mual (-). Mimisan, muntah dan BAB hitam
tidak ada.

9
 O:
KU : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 110 kali per menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 30 kali per menit, reguler
Suhu : 36,80 C (per axiller).
SpO2 : 95%

Mata : ca +/+ si -/-

Thorak : cor s1/s2 reguler normal; paru sn.ves +/+ ronki +/+ wh -/-
Abdomen : datar, BU (+) normal, nyeri tekan (-) hepatomegali (-)
splenomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, crt <2 detik
Kulit : pucat (+) ptekie (+) purpura (+) sianosis (-)

A: Perdarahan hidung dan gusi + Bisitopenia + Anemia berat

normositik normokrom ec. Susp anemia aplastik dd/ malignancy,
anemia defisiensi besi, ITP, thalasemia, DSS

P:
- O2 1 lpm nasal kanul
- IVFD NaCl 0.9% 4 tpm makro
- Asam traneksamat 250 mg iv (ekstra)
- Ambroxol syr 3x2 cth
- Pro transfusi PRC 300cc dan TC 300cc
- Pemeriksaan MDT
12.50 S: Demam (+) Sedang berlangsung transfusi TC kolf ke 4 (200cc).
Dokter umum Keluhan sesak (-) gatal (-) kulit kemerahan (-)

O:
KU : Lemah
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-Tanda Vital
Frekuensi Nadi : 110 kali per menit, reguler, isi tegangan cukup
RR : 24 kali per menit, reguler
Suhu : 39,50 C (per axiller).
SpO2 : 99 %

Pemeriksaan kepala, thorak, abdomen, ekstremitas dan kulit sama

dengan pemeriksaan sebelumnya.

Gambaran darah tepi:

Kesan :Anemia normositik normokromik berat.
Trombositopenia berat
Kesimpulan :Observasi bisitopenia dengan gambaran suspek
anemia aplastik dengan diganosis banding proses
infeksi dan keganasan

A: Perdarahan hidung dan gusi + Bisitopenia + Febris + Anemia

10
 berat normositik normokrom ec. Susp anemia aplastik dd/
malignancy, infeksi

P:
- inj. Dexametason 5 mg iv (ekstra)
- inj. paracetamol iv 300 mg iv
- sementara transfusi PRC dan TC stop. Evaluasi kembali
setelah 15 menit.
Lapor dr. Fery Sp.A, M. Kes via WA. Advice :
Dr. Fery Sp.A - dexametason 4x4 mg iv
- lanjut transfusi bila T<38◦c

S : Demam (+)
O: sda
A: Bronchopneumonia + Anemia aplastik dd/ Pre leukimia
P:
- Metil Prednisolon 2x50 mg iv
- Parasetamol 4x300 mg iv
- Trombufit 2x1 sch
12/4/2019 - Ceftazidim 2x1 gr iv
Dr. Fery Sp.A - Terapi lain lanjut

S : Demam (+), pucat (+)

O: sda
Hasil lab 12/4/19
Leu : 4400 Hb:6,4 g/dl Ht:19,4% Trombosit 31.000
A: Bronchopneumonia + Anemia aplastik dd/ Pre leukimia
P:
- Transf usi PRC 300cc dan TC 300cc
- Curviplex1x10 ml
13/4/19 - Terapi lain lanjut
Dokter umum
S : Demam (-), pucat (-)
O: sda
A: Bronchopneumonia + Anemia aplastik dd/ Pre leukimia
14/4/2019 P:
- Cek darah rutin post transfusi
Dokter umum - Terapi lain lanjut
S : Demam (-), pucat (-)
O: sda
Lab:
Leu 7000, Hb 10,5 gr/dl, Ht 32,2 Trombosit 72.000
A: Bronchopneumonia + Anemia aplastik dd/ Pre leukimia
15/5/2019 P:
- Terapi lain lanjut
Dr. Fery Sp.A
S : Demam (-), pucat (-)
O: sda
A: Bronchopneumonia + Anemia aplastik dd/ Pre leukimia
P:

11
 - Acc rawat jalan
- Cefixim 2x200 mg
- Curviplex syr 2x5ml

Pendidikan : Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai kondisi pasien

dan penyebab kondisi pasien saat ini. Pasien dijelaskan prosedur yang dilakukan
untuk mengatasi penyakit ini salah satunya tindakan transfusi berupa prosedur dan
efek samping dan reaksi transfusi yang mungkin terjadi.

Konsultasi : Diagnosis dan manajemen terapi pada pasien ini merupakan hasil
konsultasi dan advis dari dokter spesialis anak.

Kontrol : Poli Anak RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo

12
 TINJAUAN PUSTAKA

a. Anemia Aplastik
Penyakit anemia aplastik pertama kali di deskripsikan oleh Ehrlich tahun 1888,
sampai sekarang penyakit ini mempunyai reputasi yang rnenakutkan. Banyak
pasien anemia aplastik meninggal karena proses penyakitnya yang progresif
(Young, 2002). Dasar penyakit ini adalah kegagalan sumsum tulang dalam
memproduksi sel-sel hematopoetik dan limfopoetik, yang mengakibatkan tidak
ada atau berkurangnya sel-sel darah di darah tepi,keadaan ini disebut sebagai
pansitopenia (Alter, 2003). Pada tujuh puluh persen kasus penyebab anemia
aplastik didapat tidak dapat diterangkan, sedangkan sisanya diduga akibat
radiasi, bahan kimia termasuk obat-obatan, infeksi virus, dan lain-lain.
(Lanzkowsky, 1995). Gejala-gejala yang timbul pada pasien anemia aplastik
merupakan gejala pansitopenia seperti pucat, perdarahan, dan infeksi. Etiologi
penyakit ini kebanyakan tidak diketahui maka tata laksananya juga belum
optimal dan seringkali menimbulkan masalah-masalah baru pada pasien, bukan
hanya memperburuk kondisi pasien atau bahkan dapat mengancam jiwa pasien.

b. Patofisiologi
Penyebab anemia aplastik sulit ditentukan, terutama karena banyak
kemungkinan yang harus disingkirkan. Jika tidak ditemukan penyebab yang
pasti maka digolongkan ke dalam penyebab idiopatik. Pendapat lain
menyatakan bahwa penyebab terbanyak dari kegagalan sumsum tulang adalah
iatrogenik karena kemoterapi sitostatik atau terapi radiasi. Kerusakan yang
terjadi pada anemia aplastik terdapat pada sel induk dan ketidakmampuan
jaringan sumsum tulang untuk memberi kesempatan sel induk untuk tumbuh
dan berkembang dengan baik. Hal ini berkaitan erat dengan mekanisme yang
terjadi seperti toksisitas langsung atau defisiensi sel sel stromal. Penyimpangan
proses imunologis yang terjadi pada anemia aplastik berhubungan den
gan infeksi virus atau obat-obatan yang digunakan, atau zat-zat kimia
(Lipton,1998)

13
 Hematopoesis normal yang terjadi di dalam sumsum tulang, merupakan
interaksi antara progenitor hematopoetik stem cell dengan lingkungan mikro
(microenvironment) pada sumsum tulang. Lingkungan mikro tersebut mengatur
hematopoesis melalui reaksi stimulasi oleh faktor pertumbuhan hematopoetik.
Sel-sel hematologik imatur dapat terlihat dengan pemeriksaan flouresent
activate flow citometry, yang dapat mendeteksi sel antigen CD34+ dan adhsesi
protein kurang dari 1% pada sumsum tulang normal. Anemia aplastik dapat
terjadi secara heterogen melalui beberapa mekanisme yaitu kerusakan pada
lingkungan mikro, gangguan produksi atau fungsi dan faktor-faktor
pertumbuhan hematopoetik, dan kerusakan sumsum tulang melalui mekanisme
imunologis.

Limfosit T sitotoksik aktif, memegang peran yang besar dalam kerusakan

jaringan sumsum tulang melalui pelepasan limfokin seperti interferon α (IFN-
) dan tumor necrosis factor β (TNF-β). Peningkatan produksi interleukin-2
mengawali terjadinya ekspansi poliklonal sel T. Aktivasi reseptor Fas melalui
fas-ligand menyebabkan terjadinya apoptosis sel target. Efek IFN- melalui
interferon regulatory factor 1 (IRF-1), adalah menghambat transkripsi gen dan
masuk ke dalam siklus sel. IFN- juga menginduksi pembentukan nitric oxide
synthase (NOS), dan produksi gas toksik nitric oxide (NO) yang mungkin
menyebabkan efek toksiknya menyebar.

c. Diagnosis
Diagnosis anemia aplastik ditegakkan berdasarkan keadaan pansitopenia yang
ditandai oleh anemia, leukopenia dan trombositopenia pada darah tepi.
Keadaan inilah yang menimbulkan keluhan pucat, perdarahan dan demam yang
disebabkan oleh infeksi. Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
hepatosplenomegali atau limfadenopati. Di samping keadaan pansitopenia,
pada hitung jenis juga menunjukan gambaran limfositosis relatif. Diagnosis
pasti anemia aplastik ditentukan berdasarkan pemeriksaan aspirasi sumsum
tulang yang menunjukkan gambaran sel yang sangat kurang, terdapat banyak

14
 jaringan ikat dan jaringan lemak, dengan aplasi sistem eritropoetik,
granulopoetik dan trombopoetik (Lanzkowsky, 1995)( Munthe BG, 1991).

d. Tatalaksana

Berdasarkan patofisiologi penyakit ini, pendekatan terapi anemia aplastik

terdiri dari tata laksana suportif yang ditujukan untuk mengatasi keadaan
pansitopenia yang , penggantian stem cell dengan transplantasi sumsum-tulang
atau penekanan proses imunologis yang terjadi dengan menggunakan obatobat
imunosupresan.

Tatalaksana supportif
Tata laksana suportif ditujukan pada gejala-gejala akibat keadaan pansitopenia
yang ditimbulkan. Untuk mengatasi keadaan anemia dapat diberikan transfusi
leukocyte-poor red cells yang bertujuan mengurangi sensitisasi terhadap HLA
(human leukocyte antigen), menurunkan kemungkinan transmisi infeksi
hepatitis, virus sitomegalo dan toksoplasmosis pada beberapa kasus mencegah
graft- versus host disease (GVHD). Transfusi ini dapat berlangsung berulang-
ulang sehingga perlu diperhatikan efek samping dan bahaya transfusi seperti
reaksi transfusi, hemolitik dan nonhemolitik, transmisi penyakit infeksi, dan
penimbunan zat besi.

Perdarahan yang terjadi sering menyebabkan kematian. Untuk mencegah

perdarahan terutama pada organ vital dapat dilakukan dengan mempertahankan
jumlah trombosit di atas 20.000/uL. Hal ini dapat dilakukan dengan transfusi
suspensi trombosit. Perlu diingat bahwa pemberian suspensi trombosit dapat
menyebabkan keadaan isoimunisasi apabila dilakukan lebih dari 10 kali, dan
keadaan ini dapat mempengaruhi keberhasilan terapi. Isoimunisasi dapat
dicegah dengan pemberian trombosit dengan HLA yang kompatibel dengan
pasien. Bila perdarahan tetap terjadi dapat ditambahkan antifibrinolisis. Untuk
mengatasi infeksi yang timbul karena keadaan leukopenia, dapat diberikan
pemberian antibiotik profilaksis dan perawatan isolasi. Kebersihan kulit dan

15
perawatan gigi yang baik sangat penting, karena infeksi yang terjadi biasanya
berat dan sering menjadi penyebab kematian.

Pada pasien anemia aplastik yang demam perlu dilakukan pemeriksaan kultur
darah, sputum, urin, feses, dan kalau perlu cairan serebrospinalis. Bila dicurigai
terdapat sepsis dapat diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis tinggi
secara intravena dan kalau penyebab demam dipastikan bakteni terapi
dilanjutkan sampai 10-14 hari atau sampai hasil kultur negatif. Bila demam
menetap hingga 48 jam setelah diberikan antibiotik secara empiris dapat
diberikan anti jamur. Pada tata laksana anemia aplastik, yang tidak kalah
penting adalah penghindaran dari bahan-bahan fisika maupun kimiawi,
termasuk obat-obatan yang mungkin menjadi penyebab. Bila zat-zat kimia atau
fisika yang bersifat toksik itu ditemukan dan masih terdapat dalam tubuh, harus
diusahakan untuk mengeluarkannya walaupun hal ini kadang tidak dapat
dilakukan.

Tata laksana medikamentosa

Obat-obatan
Tata laksana anemia aplastik dengan obat-obatan diberikan pada pasien anemia
aplastik derajat ringan, pasien yang tidak mendapatkan donor yang sesuai
untuk transplantasi, dan pasien yang mempunyai kontra-indikasi untuk
dilakukan transplantasi sumsum tulang. Tujuan pemberian obat-obatan
untukmengurangi morbiditas, mencegah komplikasi, dan eradikasi keganasan.

Androgen
Androgen digunakan sebagai terapi anemia aplastik sejak tahun 1960. Efek
androgen dalam tata laksana anemia aplastik untuk meningkatkan produksi
eritropoetin dan merangsang sel stem eritroid Penggunaan androgen tunggal
sebagai terapi anemia aplastik ternyata tidak meningkatkan angka kesintasan
pada pasien. Penelitian yang dilakukan di Amerika Serikat, androgen sebagai
tambahan terapi antitymocyte globulin (ATG) juga tidak menunjukkan
keuntungan, sedangkan penelitian yang dilakukan di Eropa menunjukkan

16
androgen hanya meningkatkan respons hematologi tetapi tidak meningkatkan
angka kesintasan. Terapi androgen pada pasien anemia aplastik yang gagal
dengan terapi imunosupresan mungkin berguna, meskipun berbahaya. Preparat
androgen yang sering digunakan adalah metil testosteron, testosteron enantat,
testosteron propionat, oksimetolon dan etiokolanolon. Dosis yang digunakan
adalah 2-5 mg/kg berat badan/minggu, secara intramuskular. Dosis nandrolon
dekanoat diberikan 5 mg/kg berat badan /minggu. Efek samping yang dapat
timbul dari pemberian preparat androgen ini seperti kolestasis, hepatomegali,
tumor hepar, maskulinisasi, kebotakan, dan pembesaran alat kelamin. Pasien
dengan terapi androgen sebaiknya dilakukan pemeriksaan fungsi hati
secara berkala, pemeriksaan ultrasonografi hati setiap tahun, dan pemeriksaan
usia tulang per tahun.

Imunosupresan
Metilprednisolon
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis rendah 2-4
mg/kg berat badan /hari, dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan dan
gejala serum sickness. Metilprednisolon dosis tinggi memberikan respons
pengobatan yang baik sampai 40%. Dosis metilprednisolon adalah 5mg/kg/
berat badan secara intravena selama 8 hari kemudian dilakukan tappering
dengan dosis 1mg/kg berat badan /hari selama 9-14 hari, lalu tappering selama
15-29 hari. Pemakaian kortikosteroid dibatasi pada keadaan antilimfosit
globulin tidak tersedia atau terlalu mahal. Efek samping antara lain ulkus
peptikum, edem, hiperglikemia, dan osteonekrosis

Antilimfosit globulin (ALG)

Antilimfosit globulin adalah sitolitik sel T yang bersama dengan siklosponin
berperan dalam menghambat fungsi sel T, khususnya dalam produksi limfokin-
limfokin supresif. Pemberian ALG secara cepat akan mengurangi limfosit
dalam sirkulasi sehingga berkurang 10%, dan ketika limfosit total kembali
normal berarti limfosit T aktif jumlahnya berkurang. Sediaan ALG invitro
merangsang proliferasi sel T dan mempromosikan sekresi beberapa faktor

17
pertumbuhan. Antilimfosit globulin dapat diberikan dengan dosis 40 mg/kg
berat badan /hari selama 12 jam dilanjutkan dengan infus yang dikombinasikan
dengan metilprednisolon 1mg/kg berat badan /hari intravena selama 4 hari.
Dapat juga diberikan dosis 20mg/kg berat badan /hari selama 4-6 jam dengan
infus intravena selama 8 hari berturutturut yang dikombinasikan dengan
prednison 40mg/m2/hari selama 5 hari dimulai pada hari terakhir pemberian
ALG. ALG dapat menyebabkan perasaan panas dingin, kemerahan,
trombositopenia dan serum sickness. Keberhasilan terapi menggunakan ALG
tunggal sekitar 50%.

Antitymocyt Globulin (ATG)

Antitymocyt Globulin menghambat mediasi respons imun dengan mengubah
fungsi sel T atau menghilangkan sel reaktif antigen. Dosis yang diberikan 100-
200mg/kg berat badan intravena. Kontraindikasi ATG adalah reaksi
hipersensitivitas, keadaan leukopenia dan atau trombositopenia. Penelitian
yang membandingkan hasil akhir antara tata laksana anemia aplastik dengan
ATG dan transplantasi sumsum tulang (TST) dilaporkan bahwa pada 155
pasien anemia aplastik dewasa yang diterapi dengan TST lebih baik
dibandingkan dengan penggunaan ATG tunggal sesuai protokol terbaru.18 The
European blood and marrow transplant severe anemia aplastic working party
melakukan penelitian pada pasien anemia aplastik tidak berat, yang diberikan
terapi imunosupresan. Disimpulkan bahwa penggunaan kombinasi ATG dan
siklosporin A lebih baik daripada siklosporin A tunggal dalam kelompok
respons hematologi, kualitas respons dan kematian awal.19

Siklosporin A (Cs A)
Merupakan cyclic polypeptide yang menghambat imunitas humoral, sebagai
inhibitor spesifik terhadap sel limfosit T, mencegah pembentukan interleukin-2
dan interferon . Dan dapat menghambat reaksi imun seperti penolakan
jaringan transplan, GVHD, dan lain-lain. Dosis awal dapat diberikan 8 mg/kg
berat badan /hari peroral selama 14 hari dilanjutkan dengan dosis 15 mg/kg
berat badan /hari pada anak-anak dan 12 mg/kg/hari pada dewasa. Dosis

18
kemudian dipertahankan pada kadar 200-500ug/L untuk menghindari efek
toksik. Bila ditemukan efek toksik, terapi dihentikan 1-4 hari untuk kemudian
dilanjutkan dengan dosis yang lebih rendah. Respons terapi dengan siklosporin
tunggal hanya sekitar 25%. Kombinasi siklosporin dengan ATG meningkatkan
kecepatan remisi sistem hematopoetik sekitar 70%.

Siklofosfamid (CPA)
Penggunaan siklofosfamid sebagai terapi anemia aplastik, dimulai pada saat
penggunaan siklofospamid sebagai persiapan transplantasi sumsum tulang.
Siklofosfamid (CPA) adalah zat kimia yang berkaitan dengan nitrogen
mustard. Sebagai agen alkali CPA terlibat dalam cross-link DNA yang
mungkin berhubungan dengan pertumbuhan sel normal dan neoplasma.
Sejumlah peneliti menyatakan dosis terapi yang diberikan adalah 50mg/kg
berat badan /hari selama 4 hari berturut-turut. Tetapi perlu diingat dosis tinggi
yang diberikan akan meningkatkan efek tosik yang serius dan efek terapi yang
ditimbulkan tidak lebih baik dibandingkan dengan terapi kombinasi. Penelitian
yang dilakukan terhadap 10 pasien anemia aplastik berat dengan CPA 45mg/kg
berat badan /hari selama 4 hari, memberikan hasil lebih efektif dibandingkan
dengan imunosupresan konvensional lainnya, dalam hal memperbaiki
hematopoesis normal dan pencegahan relaps atau kelainan-kelainan klonal
sekunder, meskipun tanpa dilakukan TST. Penelitian yang dilakukan terhadap
19 pasien yang diberikan CPA dengan dosis 50 mg/kg berat badan /hari selama
4 hari didapatkan hasil terapi CPA dosis tinggi tanpaTST membuat remisi
bebas pada pasien anemia aplastik berat. Penelitian ini dilakukan pada pasien
yang tidak dapat dilakukan transplantasi sumsum tulang.

Faktor-faktor pertumbuhan hematopoetik (growth factors)

Dari beberapa penelitian, pemberian cytokines dapat menyebabkan perbaikan
jumlah neutrofil dan juga meningkatkan angka kesintasan, meskipun jika
digunakan berkepanjangan dapat meningkatkan risiko penyakit klonal. Dari
penelitian, penggunaan recombinant human granulocyte-macrophage
stimulating factor (GM-CSF) dengan dosis 8-32 ug/kg/hari intravena yang

19
dikombinasikan dengan siklosponin A dan ALG dapat meningkatkan jumlah
sel-sel darah di perifer maupun di sumsum tulang. Keadaan ini bersifat
sementara atau menetap yang ditandai dengan respon klinis terhadap infeksi.
Pasien dengan jumlah granulosit awal lebih banyak memberikan respon terapi
yang lebih baik, diduga karena meningkatnya cadangan sel prekursor mieloid
di sumsum tulang. Jangan diberikan setelah 24 jam pemberian sitostatik karena
dapat meningkatkan sensitivitas. Dapat juga diberikan recombinat human
granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) yang dapat mengaktifkan dan
menstimulasi produksi, stimulasi, migrasi dan sitotoksisitas dan neutrofil.
Dosis yang dapat diberikan 5ug/kg berat badan /hari subkutan. Efek samping
yang dapat terjadi, risiko untuk berkembang menjadi sindrom mielodisplastik
atau leukemia mieloid akut. Human IL-3 dengan dosis sampai 1000 ug/m2/hari
juga dapat merangsang aktivitas sistem hematopoetik bila diberikan bersama
faktor pertumbuhan yang lain. Faktor pertumbuhan ini merupakan terapi
tambahan pada anemia aplastik yang dengan infeksi, dan berguna pada pasien
anemia aplastik berat karena stem cell pada sumsum tulang yang sangat
kurang. Penelitian yang mempelajari efek GMCSF, IL-3, IL-6, dan G-CSF
didapatkan G-CSF mempunyai efek yang paling baik dalam memperbaiki
respons hematopoesis (Scopes, 1996).

Terapi obat kombinasi

Kombinasi obat-obat imunosupresan pada terapi pasien anemia aplastik
hasilnya Iebih memuaskan dibandingkan dengan imunosupresan tunggal.
Kombinasi ALG, metilprednisolon dan siklosporin A menghasilkan remisi
parsial atau total sebesar 65%. Kombinasi lain antara ATG, siklosporin A dan
G-CSF dilaporkan memberikan respon hematopoetik yang memuaskan dengan
penurunan angka kematian. Penelitian yang dilakukan Stephen Rosenfeld dkk,
dengan metode kohort pada 122 pasien yang diberikan 40 mg/kg berat badan
/hari dengan ATG selama 4 hari dan 10-12 mg/kg berat badan /hari, siklosporin
A selama 6 bulan dan pemberian jangka pendek kortikosteroid didapatkan
kurang lebih setengah danpasien anemia aplastik berat mempunyai waktu

20
penyembuhan yang lebih baik dengan hasil jangka panjang yang memuaskan.
Penelitian terbaru yang mengkombinasikan ATG dengan siklosporin pada
pasien anemia aplastik berat didapatkan hasil peningkatan angka kesintasan 7
tahun yang memuaskan pada 55% kasus. Kombinasi ATG dan CsA merupakan
terapi imunosupresan lini pertama untuk pasien dengan anemia aplastik berat.

Transplantasi sumsum tulang (TST)

Transplantasi sumsum tulang pada kasus anemia aplastik berat pertama kali
dilakukan pada tahun 1970. Sayangnya hanya 25-30% pasien yang
mendapatkan donor yang diharapkan.2,5 Pengobatan anemia aplastik dengan
transplantasi sumsum tulang meningkatkan angka kesintasan sekitar 60-70%.
Pasien berusia muda tanpa transfusi berulang mempunyai respon yang lebih
baik lagi sekitar 85-95% karena limfosit pasien tersebut belum tersensitisasi
oleh paparan antigen sebelumnya. Dari sebuah penelitian yang dilakukan pada
1305 pasien didapatkan angka kesintasan 5 tahun meningkat dan 48% ±7%
pada tahun 1976-1980 menjadi 66%±6% pada tahun 1988-1992 (p<0,0001).
Risiko terjadinya graft-versus-host-disease (GVHD) dan pneumonia interstisial
menurun tetapi risiko terjadinya penolakan jaringan transplan tidak. Penelitian
lain yang dilakukan terhadap 212 pasien anemia aplastik didapatkan bahwa
TST menyebabkan hematopoesis menjadi normal dengan penyebab morbiditas
dan mortalitas yang utama akibat GVHD kronik. Penelitian yang dilakukan
terhadap 6.691 pasien yang dilakukan TST alogenik temyata kemungkinan
dapat sembuh lebih besar, meskipun beberapa tahun setelah TST mortalitasnya
lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Sulitnya mencari donor yang sesuai
dengan pasien, dapat diatasi dengan TST yang berasal dan cord blood; dan
penelitian yang dilakukan terhadap 78 pasien yang mendapat TST cord blood
dan donor yang related, dan 65 pasien yang dilakukan TST dengan donor
unrelated, disimpulkan bahwa cord blood adalah altematif yang mungkin
sebagai sumber sel induk untuk TST pada anak-anak dan dewasa dengan
kelainan hematologis mayor, terutama jika donor dan recipient related.
Komplikasi TST yang paling sering terjadi adalah GVHD, graft failure dan
infeksi. Penelitian retrospektif yang dilakukan Min CK, dan kawan-kawan

21
 terhadap 40 pasien anemia aplastik yang dilakukan TST alogenik didapatkan
insidens graft failure, GVHD akut, GVHD kronis masing-masing 22,5%,
12,8% and 23,1%. sedangkan 5% pasien mengalami pneumonia interstisial dan
2,5% pneumonia.

e. Transfusi sel darah merah pekat/packed red cells (PRC)

Secara umum, transfusi PRC hampir selalu diindikasikan pada kadar Hb <7,0
g/dL, terutama pada keadaan anemia akut. Transfusi juga dapat dilakukan pada
kadar Hb 7,0-10,0 g/dL, apaapabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang
bermakna secara klinis dan laboratorium. Transfusi jarang dilakukan pada
kadar Hb >10,0 g/dL kecuali terdapat indikasi tertentu, seperti penyakit yang
membutuhkan kapasitas transpor oksigen lebih tinggi. Sebagai contoh, pada
anak dengan anemia defisiensi besi, transfusi pada umumnya tidak dilakukan
jika tidak terdapat keluhan dan anak dalam kondisi klinis baik. Sebaliknya,
pada pasien anak yang membutuhkan transfusi rutin, transfusi diberikan pada
kadar Hb pra-tansfusi 9,0-10,0 g/dL, untuk mempertahankan tumbuh kembang
mendekati tumbuh kembang pada anak normal.1 Pada bayi prematur, transfusi
PRC diindikasikan apaapabila kadar Hb <7,0 g/dL. Pada keadaan infant
respiratory distress syndrome (IRDS), transfusi diberikan pada kadar Hb <12,0
g/dL untuk bayi yang membutuhkan oksigen, atau < 10.0 g/dL untuk bayi yang
tidak membutuhkan oksigen. Pada bayi prematur dengan tanda dan gejala
anemia ringan seperti takikardia atau peningkatan berat badan yang tidak
adekuat, transfusi diberikan apaapabila kadar Hb <10,0 g/dL. Namun, apabila
terjadi tanda dan gejala

anemia berat seperti apnea, hipotensi, atau asidosis, transfusi PRC dapat
diberikan pada kadar Hb <12,0 g/dl. Pada bayi aterm di bawah usia 4 bulan,
transfusi diberikan apabila terdapat manifestasi klinis anemia seperti apnea,
takikardia, atau peningkatan berat badan yang tidak adekuat apabila kadar Hb
<7,0 g/dL. Transfusi PRC juga dapat diberikan pada bayi dengan anemia
perioperatif yang memiliki kadar Hb < 10.0 g/ dL, atau pada kondisi
perdarahan akut yang melebihi 10% dari volume darah total yang tidak

22
 menunjukkan respon terhadap terapi lain. Transfusi PRC juga dapat diberikan
pada pasien pasca operasi dengan tanda dan gejala anemia dan kadar Hb <10,0
g/dL, serta pasien yang menderita penyakit kardiopulmonal berat dengan kadar
Hb <12,0 g/dL.5-7 Dosis yang digunakan untuk transfusi PRC pada anak
adalah 10-15 mL/kgBB/hari apabila Hb >6,0 g/dL, sedangkan pada Hb <5,0
g/dL, transfusi PRC dapat dilakukan dengan dosis 5 mL/kgBB dalam 1 jam
pertama. Pada keadaan darurat sisa darah yang masih ada pada kantong
dihabiskan dalam 2-3 jam selanjutnya, asalkan total darah yang diberikan tidak
melebihi 10-15 mL/kgBB/hari. Namun, apabila jumlah transfusi yang
dibutuhkan hanya sedikit, dianjurkan untuk menggunakan kantong kecil/
pediatrik. Dosis transfusi PRC pada neonatus 20 mL/ kgBB, dan disarankan
untuk menggunakan kantong pediatrik dengan kapasitas ±50 mL/kantong. Pada
anak, pemberian PRC 4 mL/kgBB dapat meningkatkan kadar Hb sekitar 1
g/dL.

Rumus untuk menghitung kebutuhan PRC adalah

[DHb (target Hb – Hb saat ini) x berat badan x 4]

f. Transfusi trombosit konsentrat/thrombocyte concentrate (TC)

Transfusi TC dapat diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan akibat
trombositopenia, atau sebagai profilaksis pada keadaan tertentu. Pada pasien
dengan trombositopenia, transfusi TC profilaksis dapat diberikan pada kadar
trombosit <50.000/mL, namun sebagian institusi menggunakan kesepakatan
untuk memberikan pada kadar trombosit <20.000/mL. Namun, hal ini juga
harus mempertimbangkan kondisi klinis pasien. Pasien yang dijadwalkan untuk
prosedur invasif juga dapat diberikan transfusi TC profilaksis apabila kadar
trombosit <50.000/mL. Pada pasien dengan trombositopenia dengan
perdarahan aktif, pemberian transfusi TC dibenarkan pada kadar trombosit
berapapun. Transfusi TC juga dapat diberikan pada pasien dengan perdarahan
aktif yang memiliki defek trombosit kualitatif (trombopati). Selain itu, pada
pasien anak dengan kadar trombosit <20,000/mL yang akan menjalani tindakan
prosedur invasif sebaiknya diberikan transfusi trombosit sebagai profilaksis

23
walaupun tanpa perdarahan aktif. Satu kantong TC dianggap dapat
meningkatkan kadar trombosit 5.000-10,000/mL. Dosis pemberian TC pada
anak dan neonatus adalah 10-20 mL/kgBB/ hari.. Apheresis adalah prosedur
yang digunakan untuk memisahkan komponen yang diinginkan dari komponen
lainnya pada produk darah donor. Apheresis dapat digunakan untuk beberapa
komponen darah tertentu, salah satunya adalah trombosit. Apheresis yang
dilakukan untuk mendapatkan trombosit dari darah donor disebut
plateletpheresis/thrombopheresis. Adapun keuntungan dari penggunaan produk
apheresis adalah produk darah yang digunakan berasal dari satu donor,
sehingga kemungkinan terjadi reaksi transfusi dan penularan infeksi dapat
dicegah.12 Bentuk lain dari sediaan komponen trombosit yang tersedia di PMI
adalah pooled unit TC, yang merupakan produk TC yang berasal dari 4-6 orang
donor, yang kemudian dimasukkan ke dalam satu kantong. Setelah pooled unit
TC disiapkan, harus segera ditransfusikan, karena adanya risiko proliferasi
bakteri.

24