SURAT PENGANTAR

Nomor : …......./.........../SMKG/V/2015

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kota Tasikmalaya
c.q Kasie SMK Dinas Pendidikan
Kota Tasikmalaya
Di
Tempat

NO ISI SURAT BANYAKNYA KETERANGAN

Permohonan Ijin Memimpin

Disampaikan dengan hormat
mulai Tahun 2015-2016 di
1 1 (satu) set untuk diterima dan diketahui
SMK Galunggung
sebagaimana mestinya.
Kota Tasikmalaya

Tasikmalaya, 18 Mei 2015

Kepala
SMK Galunggung

RUSYANDI,S.Pd,MM
NIP. 19610619 198703 1 005
 Bekasi, ……, ……….. 201….
Nomor : 00/…./……/II/2014
Perihal : Permohonan Ijin Memimpin

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi
c.q Kasie SMP Dinas Kabupaten Bekasi
Di
Bekasi

Dengan Hormat,
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………
Pendidikan Terakhir : ………………….......
Masa Kerja : 4 (empat) tahun
Alamat Rumah : …………………….
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk berkenan memberikan Surat Ijin Memimpin
di:
SMP……………..
Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana
Kecamatan ……………… Kabupaten Bekasi 17720
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan ijin memimpin dari sekolah bersangkutan ditunjukan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi.
2. Foto Copy Surat Keputusan Pemberian ijin Pendirian Sekolah
3. Biodata Kepala Sekolah
4. Foto Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah
5. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
6. Surat Pernyataan melaksanakan proses belajar pada pagi hari
7. Foto Copy SK Penetapan Kepala Sekolah dari Yayasan yang menjadi induk dari
sekolah yang bersangkutan
8. Profil sekolah
9. Surat Rekomendasi dari pengawas
10. Foto Copy Nomor Pokok Sekolah Nasional ( NPSN)
11. Poto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan saya sangat berterima kasih atas
perhatiannya.
Hormat Kami
Kepala SMP…………..

………………………….
 Bekasi, …,……….20…

Nomor : 0/…../…../II/2014
Perihal : Permohonan Ijin Memimpin

Kepada Yth
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bekasi
c.q Kasie SMP Dinas Kabupaten Bekasi
Di
Bekasi

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat edaran Kepala Dinas Pendidikan Kota Bekasi No. 421/5099-Dik 2
Tertanggal 19 September 2007, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Surat
Ijin Memimpin untuk Kepala SMP………. dengan data sebagai berikut:

Nama : ………………..
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Masa Kerja : 2 ( dua ) tahun
Alamat Rumah :

Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Ketua Yayasan ………………..

…………………………………..

SURAT PERNYATAAN
 KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN
DAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………….
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Jabatan : ………………….
Unit Kerja : SMP
Alamat : Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana
Kec. …………………..Kabupaten Bekasi 17720

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk :

1. Menjunjung tinggi Pancasila dan UUD 1945
2. Senantiasa mentaati peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dengan
segala konsekuensinya dalam memangku tugas dan tanggungjawab yang
dibebankan kepada saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran
penuh tanpa ada pemaksaan dari siapapun dan pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi,…., ………… 20….

Kepala Sekolah
SMP

…………………………….

SURAT PERNYATAAN
 MELAKSANAKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
PADA PAGI HARI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ………………….
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Jabatan : ………………....
Unit Kerja : SMP
Alamat : Jl. Raya Garon Barat Desa Setialaksana
Kec. …………………. Kabupaten Bekasi 17720
Status Sekolah : Swasta, Terakreditasi B

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh untuk :

1. Melaksanakan kegiatan proses belajar mengajar pada pagi hari mulai pukul 07.00
sampai dengan 12.30 WIB
2. Kegiatan sekolah berlangusng selama 6 ( Enam hari) dalam seminggu yaitu Hari
Senin sampai hari Sabtu,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 10 Februari 2014

Kepala Sekolah
SMP

………………………….

SURAT PENEMPATAN
Nomor: 00/ …. /…./II/2014
 PENGURUS YAYASAN PENDIDIKAN ………..

Menimbang : Surat Pengangkatan Kepala Sekolah Nomor 05 /YPS. …..

Kep/I/2014 atas nama ……………………..

Membaca : Keputusan Rapat Musyawarah Ketua Yayasan Pendidikan …..

tanggal 01 Januari 2014, perihal Formasi Kepala Sekolah SMP
Tahun Pelajaran 2013-2014

Menempatkan : Sdr. ……………………..

Sebagai Pj. Kepala Sekolah di SMP.............. Kec…………
Terhitung mulai tanggal 06 Januari 2014

Demikian Surat Penempatan ini dibuat, semoga saudara dapat menerima dan
melaksanakan tugas saudara dengan baik.

Bekasi, 10 Februari 2014

Ketua Yayasan

……………………….....

Tembusan :
1. Kepala divisi Pendidikan
2. Kepala Jenjang SMP
3. BMPS Kab. Bekasi
4. Ketua Sub rayon 05
5. Arsif

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengawas Pembina SMP Dinas Pendidikan
Kabupaten Bekasi menerangkan :

Nama : ………………………
NUPTK : 7341 7606 6320 0003
Jabatan : Kepala Sekolah
 Unit Kerja : SMP …..
Induk Unit Kerja/Yayasan : Yayasan Pendidikan dan Sosial …..

Berdasarkan hasil verifikasi: Izin Operasional, Profil Sekolah, SK Pengangkatan

Kepala Sekolah dan Surat Usulan Izin Memimpin yang diketahui Oleh Yayasan
penyelenggara Satuan Pendidikannya, nama Tersebut:

DAPAT / BELUM
Memenuhi Syarat untuk diterbitkan Surat Keputusan Izin Memimpin pada sekolah
tersebut

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai bahan pertimbangan.

Bekasi, ......... februari 2014

Pengawas Pembina

……………………………….
NIP: 195706131981031005

( CONTOH )
BIODATA KEPALA SEKOLAH
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, , Oktober ,
Pendidikan Terakhir : S-1
Masa Kerja : 7 ( Tujuh ) tahun
Alamat Rumah : Kp. ,Barat RT. 003/001
Desa Setia Kec. Tabang , Bekasi 17720
Telepon Seluler :
Alamat email :
Status : Kawin
Pekerjaan : Guru ( Struktural : Pj. Kepala Sekolah)
Alamat Pekerjaan :

Telepon Sekolah : 021 –

NUPTK : 7341*********

1. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Jurusan Ijasah Tahun Tempat Keterangan
1 SD/MI - 1996 MI …… Berijazah
2 SMP/MTs - 1999 MTs. …… Berijazah
3 SMA/MA IPS 2002 MA ….. Berijazah
Perguruan Tinggi STAI ….
4 PAI 2006 Berijazah
( D2)
Perguruan Tinggi STAI …..
5 PAI 2010 Berijazah
(S-1)
2. Riwayat Pekerjaan
No Tempat Masa Kerja Tugas
1 MI Al-Athfal 10 Tahun Guru Mapel
2 MTs. Fatahillah 5 Tahun Guru Mapel IPA Biologi
3 Koordinator SMPT 9 Tahun Guru Mapel PAI
4 SMA Fatahillah 4 Tahun Guru Mapel Sosiologi & Antropologi
5 SMK Adhi Karya 7 Tahun Guru Mapel IPA Biologi
6 SMP Ruhama Mulai 06 Januari 2014 Pj. Kepala Sekolah
3. Pelatihan / Seminar yang pernah diikuti antara lain:
No Nama Pelatihan Tahun Penyelenggara
Pelatihan Penelitian Tindakan
1 2008 Yayasan SR
Kelas
Seminar Sertifikasi Guru Dalam
2 2008 Departemen Agama Kab. Bekasi
Jabatan
3 Seminar Nasional Pendidikan 2009 Departemen Agama Kab. Bekasi
Pelatihan Program Internet
4 2009 PT. Telekomunikasi Indonesia, Tbk
Sebagai Sarana Syiar Digital
Program Pelatihan Dan
5 Pemantapan Kualitas Tenaga 2010 Departemen Agama Kab. Bekasi
Pendidik
Seminar Pendidikan Se-Kabupaten
6 2010 Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Bekasi
7 Pemantapan Guru Mata Pelajaran 2011 Dinas Pendidikan Kab. Bekasi
Kementerian Pendidikan Kebudayaan
8 Pembinaan SMPT 2012
Direktorat Pembinaan SMP
9 Pembinaan Guru Pamong 2013 Dinas Pendidikan Jawa Barat

Bekasi, 10 Februari 2014

Kepala SMP …………

………………………