A RUMAH SAKIT DELIMA ASIH. JL. Wirasaba No. 54 9) SISMA MEDIKA ip tie ee SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR Nomor : 273/SKIDIR/RSDA/X/2018 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT DELIMA ASIH SISMA MEDIKA ‘Menimbang ‘a, bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Delima Asih dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam diktum huruf a diates peru ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Delima Asin Sisma Medika Mengingat 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 2. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentangRumah Sakit 4, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Perill/2008 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/ll/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran 6. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasion Rumah Sekit 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 74 tahun 2016 tentang Upaya Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit 8. Keputusan Menteri Kesehatan No, 129/Menkes/SK 1/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 10. Izin Operasional Rumah Sakit Delima Asih Sisma Medika Nomor 2 602/5212/1/SIO.RS/BPMPT/2016 tentang Izin Operasional Rumah Sakit 11. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Delima Sisma Medika Nomor :001/SLF/PT.DSIMIX/2018tentang Pengangketan Direktur Rumah Sakit Delima Asih Sisma Medika. Polegenen keioketan terbail bagi kebearga endoRUMAH SAKIT DELIMA ASIH Jl, Wirasaba No. 54 SISMA MEDIKA rep 05 7 Fu 02671058 MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DELIMA ASIH SISMA MEDIKA TENTANG KEBWAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Kesatu : Menetapkan kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Delima Asih Sisma Medika sebagaimana terlampir Kedua : Direktur Rumah Sakit Delima Asin Sisma Medika berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan pengawasan program, dan menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program keselamatan pasien rumah sakit Ketiga + Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan ini dijadikan acuan / landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan diadaken perbaikan / perubahan seperlunya apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan / kekurangan dalam keputusan ini Ditetapkan di: Karawang PadaTanaaal : 01 Oktober 2018 RS Delima Asih Sisma Medika Peloyenan kerehalan torboik bagi heluarga andaLampiran SK No 273/SK/DIRIRSDA/X/2018 RS Delima Asih Sisma Medika tanggal 01 Oktober 2018 KEBIJAKAN UPAYA PENINGAKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Rumah Sakit Delima Asih Sisma Medika diatur sebagai berikut 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien 2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit. 3. RS Delima Asin Sisma Medika mempunyai Komite PMKP yang kompeten untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai peraturan perundang-undangan dan memiliki tugas dan tanggung jawab yang diuraikan dalam kebijakan penetapan komite PMKP RS Delima Asih 4, Selain komite, RS Delima Asih mempunyal penanggungjawab data disetiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite dalam pengumpulan dan analisis data 5. RS Delima Asin mempunyai referensi terkini terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi : literatur ilmiah dan informasi yang mendukung asuhan pasien terkini (PNPK, international clinical guidelines), peraturan perundang-undangan terkait mutu dan keselamatan pasien, literature ilmiah dan informasi yang mendukung terselenggaranya manajemen yang baik dan informasi lainnya yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit seperti indikator ditingkat nasional 6. Dalam penyusunan pedoman PMP RS Delima Asih mengikuti referensi terkini, dan dalam penyusunan antara lain berisi sebagai berikut ‘+ Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program PMKP * Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanakan dan mengembangkan program PMKP ‘+ Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam pemillhan indicator mutu di tingkat RS (indicator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indicator yang masih rendah + Peran direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam memilin area prioritas sebagai area focus untuk perbaikan ‘+ Monitoring pelaksanaan program PMKP, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoring + Proses pengumpulan data, analisa, feedback dan pemberian informasi ke staf + Bagaimana alur pelaporan pelaksanaan pengukuran mutu RS mulai dari unit sampai ke pemilik rumah sakit + Bantuan teknologi / system informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilans infeksi7. RS Delima Asin mempunyai sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi meliputi a. Rumah sakit Delima Asih mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit melalui SISMADAK. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan b. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien Data hasil monitoring kinerja staf Klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indicator mutu) e. Data hasil pengukuran budaya keselamat pasien 1. Integrasi seluruh data diatas balk ditingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi indicator mutu 8. RS Delima Asih mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh narasumber yang kompeten untuk pimpinan rumah sakit (termasuk komite medis dan komite keperawatan) dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu khususnya tentang system manajemen data 9. RS akan mengadakan pelatihan In house training sebagai pelatin yang berkompeten untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Yang dimaksud kompeten yaitu pelatin tersebut telah mengikuti pelatihan | workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan atau telah mengikuti pendidikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien ao 10. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan dengan kepala bidang dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi difasilitasi oleh komite PMKP. 11. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya 12. Direktur dengan para pimpinan / kepala bidang dan komite PMKP merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan memperhatikan : a. Misi dan tujuan strategi rumah sakit b. Data ~ data permasalahan yang ada di rumah sakit, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya KTD ©. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi e. Dampak pada perbaikan system {. Riset klinik dan program pendidikan 13. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area Klinik, indikator area manajemen dan indikator sasaran keselamatan pasien14, 15. 16. 17. 18. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi : a. Judul Definisi oeprasional Tujuan, dimensi mutu Dasar pemikiran / alasan pemilinan indikator Numerator, denominator, formula pengukuran Metodologi pengumpulan data Cangkupan data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisa data Metodologi analisa data Sumber data Penanggung jawab pengumpul data m. Publikasi data Direktur dan komite PMKP melakukan supervise terhadap proses pengumpulan data minimal satu kali dalam sebulan Selain memiliki indikator prioritas, rumah sakit delima asih juga memilki indikator di masing — masing unit. Indikator unit mendukung prioritas pelayanan namun memiliki indikator di unit untuk memperbaiki mutu dan meningkatkan keselamatan pasien. Direktur RS Delima Asin berkoordinasi dengan kepala bidang, Kepala instalasi, kepala ruangan dan Komite pmkp memfasilitasinya dalam pemilihan indikator. Kepala unit/instalasi pelayanan menerapkan pemillhan dan pengawasan penilaian spesifik terhadap unit pelayanan yang mencangkup hal-hal sebagai berikut : a. Penilaian rumah sakit secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh direktur, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan. b. Penilaian yang terkait prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tatalaksana berisiko tiggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi ¢. Penilaian spesifik di unit pelayanan diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik professional berkelanjutan dari para PPA Setiap indikator mutu unit yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi Judul Definisi oeprasional Tujuan, dimensi mutu Dasar pemikiran / alasan pemilihan indikator Numerator, denominator, formula pengukuran Metodologi pengumpulan data Cangkupan data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisa data Metodologi analisa data ‘Sumber data Penanggung jawab pengumpul data . Publikasi data revo sreseaes grRTosa>9a0cD19. 20, a 22. 23, 24, 25. 26. 27. 28, Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan Pimpinan unit kerja melakukan supervise tethadap proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu RS Delima Asih menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktek Klinik, alur Klinik atau protocol Setiap Kelompok Staf Medis memilih dan menetapkan panduan paktik Klinik yang dapat dilengkapi dengan alur Klinis (clinical pathway) dan/atau protocol klinis dan atau prosedur Klinis dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinis yang akan dilakukan evaluasi Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protocol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria ; a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma professional yang berlaku secara nasional ¢. Dilakukan asesmen terhadap bukt 4. Disetujui resmi atau digunakan di RS e. Dilaksanakan dan di ukur tethadap efektivitasnya f 9 iahnya dan disahkan oleh pihak berwenang Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways Secara berkala diperbaharui berdasarkan bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses Karena panduan, alur dan protocol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap kelompok staf medis diharapkan terlibat dalam pemillhan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protocol klinis di masing-masing kelompok staf medis. Setiap kelompok staf medis setiap tahun diharapkan mencapai hal-hal sebagai berikut ‘a. Setiap kelompok staf medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilin proses yang diimplementasikan. Mengingat penerapan panduan, alur da protocol is di unit pelayanan maka dalam pemilhan dan penetapan panduan, alur dan protocol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya b. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan paraktik Klinis, alur dan/ protocol dan/ prosedur, dan/ standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir ke 23 RS Delima Asin metakukan audit klinis dan atau audit medis pada panduan praktik Klinik / alur klinis prioritas RS Delima Asih melakukan monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya RS Delima Asin mengelola manajemen data melalui : a. Pengumpulan, pelaporan, feedback dan publikasi data b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database external c, Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi internal dan eksternal serta benchmark data lengan database29, 30. 31 32. RS Delima Asih dalam melakukan analisis data melip a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b. Analisis yang harus dilakukan yaitu - Membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu (analisis trend) misainya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun - Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun intemational - Membandingkan dengan standar-standar, seperti oleh perundang ~ undangan = Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literature digolongkan sebagai best practice Direktur RS Delima Asih mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinis dan area manajemen b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien ©. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangl variasi dalam pemberian pelayanan d. Pengukuran penggunan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit RS Delima Asih melakukan validasi data melalui a. Regulasi data yang harus divalidasi yaitu pengukuran area Klinik baru, bila ada Perubahan sisten pencatatan pasien dari pelaporan manual ke elektronik, bila data dipublikasi ke masyarakat, bila ada perubahan pengukuran, bila ada perubahan subjek pengukuran data seperti umur, ppk baru diberlakukan, ada teknologi pengobatan terbaru b. Proses validasi mencangkup namun tidak terbatas sebagai berikut : mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat proses sebelumnya; menggunakan sampel tercatat kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik; membandingkan data yang asli dengan data yang dikumpulkan ulang; menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan 100, Tingkat keakuratan 90% adalah protocol yang baik; c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi RS Delima Asin menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a. kebijakan b. alur pelaporan . formulir pelaporan d. prosedur pelaporan e. insiden yang harus dilaporkan f. siapa saja yang membuat laporan dan 9. batas waktu pelaporanKejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengaibatkan kematian atau cedera yang serius, Rumah sakit menetapkan yang merupakan kejadian sentinel adalah meliputi : a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya : kematian yang tidak berhubungan dgn perjalan penyakit pasien seperti kematian setelah infeksi pasca operasi, kematian bayi aterm, bunuh diri b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien ©. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien 4d. Terjangkitnya penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah e. Penculikan anak atau bayi f. Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan atau pembunuhan Rumah Sakit melakukan RCA (root case analysis) setiap ada kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi informasi kejadian Rumah sakit melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanjut. Analisis dilakukan untuk hal sebagai berikut a. Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi Semua kejadian serius akibat efek samping obat Semua kesalahan pengobatan yang signifikan perbedaan besar antar diagnose pra operasi dan pasca operasi Semuan efek samping sedasi moderat atau mendalam f. Kejadian lain seperti wabah, pasien melarikan diri Rumah sakit menetapkan kejadian kejadian nyaris cedera/KNC dan kejadian tidak cedera IKTC. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : * Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan + Kejadian kehilangan barang milk pasien / keluarga pasien « Kejadian komplain pasien / keluarga pasien Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden eaoc40. 41 42. 43. Laporan program PMP akan disampaikan setiap bulan ke direktur oleh komite PMKP, Dan selanjutnya direktur Rumah Sakit Delima Asih akan melaporkan kepada pemilik atau representasi pemilik. Adapun laporannya meliputi a. Laporan capaian indikator dan analisisnya setiap 3 bulan b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysis (ROA). Direktur rumah sakit bertanggung melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut 1. Setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area Klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien 2. Setiap 6 bulan direktur melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemillk antara lain mencangkup ; - Jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya - Apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut + Tindakan yang telah di ambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respon tethadap kejadian tersebut - Apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan 3. Khusus untuk kejadian sentinel, direktur wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemillk paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi mengenai budaya keselamatan pasien. Budaya keselamatan dikenal dengan budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa adanya imbal jasa dari rumah sakit. Direktur menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan mendorong budaya keselamatan untuk seluruh staf rumah sakit. Prilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti - Prilaku yang tidak layak (inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesame staf misalnya mengumpat, memaki - Prilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perllaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain - Prilaku yang melecehkan (harassment) terkait ras, agama, suku termasuk gender - Pelecehan seksual44. 45. 46. 47. 48. 49. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : 1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman 2, Regulasi serta lingkungan Kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera 3. Direktur rumah sakit mmendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang- undangan 4, Mendorong kolaborasi antarstaf Klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien Direktur mengatur system untuk menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh pihak yang mempunyai kewewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam rumah sakit Direktur menggunakan pengukuran / indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi Rumah Sakit Delima Asih mempunyai program manajemen risiko yang meliputi : a. Identifikasi risiko b. Prioritas risiko ©. Pelaporan risiko d. Manajemen tisiko e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan f. Manajemen terkait tuntutan (kiaim) Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf Rumah sakit melakukan FMEA (failure mode effect analysis) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan Kebijakan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diubah jika diperiukan untuk merencanakan perbaikan program peningkatan mutu atau mempertahankan capaian mutu rumah sakit, Ditetapkan di : Karawang Pada tanggal : 01 Oktober 2018 RS Delima Asih Sisma Medika drg. Dyah Paramita Indreswari, MPH