INSTRUMEN PEMANTAUAN PASKA AKREDITASI

FORM DATA PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1 No Register Puskesmas

2 Tanggal Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas
………………………………………………………………………………

4 Alamat Puskesmas
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

5 Kecamatan
……………………………………………………………… 
6 Kab/Kota
……………………………………………………………… 
7 Provinsi
……………………………………………………………… 
8 Nomor telepon dan faksimile
………………………………………………………………………………

9 Alamat e-mail
………………………………………………………………………………

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor izin operasional


2 Tanggal terbit izin operasional
--
3 Tanggal berakhir izin operasional
--
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Dssar
2. Terakreditasi Madya
3. Terakreditasi Utama 
4. Terakreditasi Paripurna
5 Kategori Puskesmas 1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil dan 
Sangat Terpencil
6 Klasifikasi Puskesmas 1. Rawat Inap
2. Non Rawat Inap 

1
II.B SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

4. Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
II.C JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)   

3 Dokter Gigi   
4 Perawat   
5 Bidan   
6 Tenaga Kesehatan Masyarakat   
7 Tenaga Kesehatan Lingkungan   
8 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)   
9 Tenaga Gizi   
10 Tenaga Kefarmasian   
11 Tenaga Administrasi   
12 Pekarya   
13 Lain-lain, sebutkan ……………………………………   

2
 FORM PEMANTAUAN

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
1 Data Pengumpulan Data 1. Penilaian Kinerja
Puskesmas
(PKP)

2. Laporan Bulanan

3. Data Survei
PHBS

4. Data PIS – PK

2 Identifikasi 1. Survei 1. KAK

Kebutuhan dan Mawas Diri
Harapan 2. Panduan
2. Survei
Kepuasan 3. SOP
Pelanggan
4. Hasil Input
3. Kotak Saran
5. Hasil Analisis
4. Kotak
Kepuasan 6. RTL

5. Wawancara 7. Hasil TL

6. Media Sosial 8. Hasil Kajian

7. Pembahasan 9. Hasil umpan balik

hasil
identifikasi 10. Pembahasan
harbut dan hasil identifikasi
umpan balik kebutuhan dan
harapan serta
umpan balik
(Undangan,
Daftar Hadir dan
Notulen) 
(lokmin bulan,
lokmin linsek,
mmd)

3
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
3 Indikator 1. Penyusunan 1. SK penetepan
Kinerja dan penetapan indikator
Indikator
(Administrasi 2. Indikator kinerja
manajemen, Admen
UKM, UKP)

2. Pembahasan 3. Indikator kinerja

penyusunan UKM
dan penetapan
indikator
4. Indikator kinerja
UKP

5. Pembahasan
penyusunan dan
penetapan
indikator
(Undangan,
Daftar hadir,
Notulen

4
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
4. Perencanaan 1. Penyusunan 1. SK TIM
Pukesmas Tim Manajemen Manajemen
Puskesmas Puskesmas

2. Penyusunan
rencana 5 th 2. Pedoman
Penyelenggaraan
Pelayanan
3. Penyusunan kesehatan di
RUK Program Puskesmas
/unit pelayanan
3. SOP

4. Pembahasan
RUK pada 4. Rencana 5 th
Lokmin Bulanan

5. Draft RUK
5. Pembahasan Program / Unit
RUK pada Pelayanan
Lokmin Linsek

6. Hasil
6. Penetapan pembahasan
RUK RUK (Undangan,
Daftar hadir,
Notulen)
7. Pembahasan
Musrembang
Desa/Kelurahan 7. RUK yang
ditetapkan

8. Pembahasan
Musrembang 8. Undangan dan
Kecamatan Notulen
Musrembang
Desa dan
9. Penetapan RPK Kecamatan
Tahunan

9. RPK Tahunan
10. Penyusunan
RPK Bulanan
10. RPK Bulanan

11. Perubahan
RPK 11. Perubahan RPK

5
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
5 Pengorganisasian 1. Penyusunan dan 1. SK (struktur
penetapan struktur organisasi,
organisasi standar
Puskesmas kompetensi,
uraian tugas,
2. Penyusunan dan orientasi)
penetapan standar
kompetensi 2. Standar
pelaksana pelayanan kompetensi

3. Penyusunan dan 3. Uraian tugas

penetapan uraian pelaksana
tugas (tugas pokok &
tugas
tambahan/terintegrasi 4. Anjab/ ABK

4. Penyusunan Analisa 5. Kajian struktur

jabatan / Analisa organisasi
beban kerja

6. Analisis standar
5. Kajian struktur kompetensi
organisasi (Jika ada)
7. Kajian uraian
6. Analisis standar tugas
kompetensi

8. Uraian tugas
7. Kajian uraian tugas revisi
(jika ada)

9. Pembahasan
8. Penetapan uraian (Undangan,
tugas baru Daftar Hadir,
Notulen)

9. Pembahasan struktur
organisasi, standar 10. SOP Orientasi
kompetensi, uraian
tugas dan hasil kajian
11. KAK Orientasi

10. Penetapan orientasi

bagi pegawai baru 12. Jadwal dan
dan pelaksana baru laporan hasil
orientasi

11. Penyusunan laporan

dan evaluasi hasil 13. Hasil evaluasi
orientasi orientasi

6
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
6 Jenis – jenis 1. Penyusunan 1. SK penetapan
pelayanan dan dan penetapan jenis – jenis
penunjang jenis – jenis pelayanan dan
layanan klinis pelayanan dan penunjang
penunjang layanan klinis
layanan klinis
2. Jenis – jenis
2. Pembahasan pelayanan dan
penetapan jenis penunjang
– jenis layanan klinis
pelayanan dan
penunjang 3. Hasil
layanan klinis pembahasan
penyusunan dan
penetapan
(Undangan,
Daftar hadir,
notulen)

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
7 Media Penyusunan dan 1. SK penetapan
komunikasi penetapan media media
komunikasi komunikasi

2. Pedoman
Penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan di
Puskesmas

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
8 Komunikasi Penyusunan dan 1. SK penetapan
dan Koordinasi penetapan komuikasi komunikasi dan
dan koordinasi koordinasi

2. Panduan
komunikasi dan
koordinasi

3. SOP

7
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
9 Hak dan 1. penyusunan 1. SK penetapan
Kewajiban dan penetapan Hak dan
Pengguna Hak dan kewajiban
Layanan kewajiban pengguna
pengguna layanan
layanan
(Sasaran 2. Hak dan
Program dan kewajiban
Pasien) sasaran

2. pembahasan
dan sosialisasi 3. Hak dan
hak dan kewajiban
kewajiban pasien
pengguna
layanan
(Sasaran 4. Hasil
Program dan pembahasan
Pasien) dan sosialisasi
(Undangan,
Daftar hadir dan
Notulen)

5. Bentuk
sosialisasi lain
(Benner, Leaflet
dll)

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
10 Kerjasama 1. Penyusunan 1. SK penetapan
dengan pihak dan penetapan kerjasama
ketiga kerjasama dengan pihak
dengan pihak ketiga
ketiga
2. Kontrak
2. Penyusunan kerjasama
laporan hasil
kerjasama
3. SOP

4. Hasil laporan
kerjasama
dengan pihak
ketigas

8
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
11 Pelaksanaan 1. Penyusunan 1. Pedoman
kegiatan pedoman penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan
pelayanan kesehatan (UKM
kesehatan dan UKP)

2. Penyusunan 2. Kerangka Acuan

KAK Program dan
Kerangka Acuan
kegiatan
3. Penyusunan program atau
SOP unit pelayanan

4. Pelayanan 3. SOP program

program

4. SOP pelayanan
5. Pelayanan klinis klinis
(UKP)

6. Pengisian rekam 5. SOP Penunjang

medik, register Layanan Klinis
pasien (Pendaftaran,
Lab, Farmasi,
Konseling
7. Pengisian Terpadu)
laporan bulanan
6. Alur pelayanan
(Pendaftaran,
Pelayanan dan
program)

7. Rekam medik
dan register
pasien

8. Laporan bulanan
program dan unit
pelayanan

9
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
12 Monitoring 1. Penetapan 1. SK Monev
dan evaluasi kebijakan
monev 2. Panduan Monev

2. Penyusunan
Panduan 3. Instrument
monev monev

3. Penyusunan 4. SOP monev

instrument
monev
5. Rencana dan
Jadwal Monev
4. Penyusunan
SOP monev
6. Hasil monev

5. Penyusunan
rencana dan 7. SOP Pembinaan
jadwal monev
8. Rencana dan
6. Kegiatan jadwal
monev pembinaan

7. Pembinaan 9. Hasil pembinaan

hasil monev

10
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
13 Penilaian 1. Penetapan 1. SK penetapan
Kinerja kebijakan PKP PKP
Puskesmas
2. Penyusunan 2. Panduan PKP
Panduan PKP

3. Instrumen PKP
3. Penyusunan
instrument PKP
4. SOP PKP

4. Penyusunan,
rencana, jadwal 5. Rencana,
dan monev Jadwal PKP
PKP

6. Instrumen dan
5. Pembahasan hasil monev PKP
hasil PKP

7. Hasil
pembahasan
(Undangan,
Daftar hadir,
Notulen)

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
14 Manajemen 1. Penyusunan 1. SK penetapan
Mutu dan penetapan Tim muti
tim mutu
2. Manual mutu
2. Penyusunan
manual mutu
3. Indikator mutu

3. Penyusunan
indikator mutu 4. Rencana dan
jadwal kegiatan
tim mutu
4. Penyusunan
rencana, jadwal
dan monev 5. Hasil kegiatan
kegiatan tim mutu
mutu

6. Hasil monev tim

5. Pelaksanaan mutu
Rapat Tinjauan
Manajemen
7. Hasil RTM
(Undangan,
Daftar hadir dan
Notulen

11
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
15 Audit internal 1. Penyusunan 1. SK Tim audit
dan penetapan internal
tim audit
internal 2. Audit Plan

2. Penyusunan
audit plan 3. Kerangka Acuan
Program dan
Kegiatan Audit
3. Penyusunan
Kerangka
acuan Program 4. Instrumen Audit
dan kegiatan
audit
5. Laporan Hasil
Audit
4. Penyusunan
instrument audit

5. Pelaksnaan
audit

6. Pelaksanaan
Rapat Tinjauan
Manajemen
(RTM)

NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE

HARUS ADA
16 Keselamatan 1. Penyusunan 1. SK TIM PMKP
Pasien Tim PMKP
2. Panduan KP dan
2. Penyusunan PPI di
Panduan Puskesmas
Keselamatan
Pasien dan
Pencegahan 3. Rencana,
serta Jadwal
pengendalian
infeksi di
Puskesmas 4. Laporan hasil
kegiatan

3. Menyusun
rencana ,jadwal 5. Laporan hasil
dan monev monev
kegiatan TIM
PMKP
6. Hasil
pembahasan
4. Pembahasan (Undangan,
hasil kegiatan Daftar hadir,
PMKP Notulen)

12
NO KRITERIA JENIS KEGIATAN KODE DOKUMEN YANG KODE
HARUS ADA
17 Inovasi 1. Identifikasi 1. Identifikasi
peluang inovasi Inovasi

2. Penyusunan 2. KAK Inovasi

KAK Inovasi
berdasarkan
5W +1H 3. Rencana dan
Jadwal

3. Penyusunan
Rencana, 4. SK Penetapan
Jadwal kegiatan Inovasi

4. Penetapan 5. Rencana dan

Inovasi Jadwal

5. Pelaksanaan 6. Hasil
inovasi pelaksanaan

6. Pelaksanaan 7. Hasil Monev

monev inovasi

13