PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 448/VER/SK-01/KFM/IV/2018

PRO JUSTITIA
------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F,
Dipl-BE NIP.197503242006041002 dan dr. Rina Marlena sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Kota
Besar Banda Aceh tanggal dua puluh sembilan April dua ribu delapan belas
Nomor: B/78/IV/2018/LLBNA yang ditandatangani oleh Thomas Nurwanto, SE,
SH Komisaris Polisi, Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas Kepolisian Kota Besar
Banda Aceh, NRP 64040983, selaku penyidik, maka pada tanggal dua puluh
sembilan April dua ribu delapan belas, pada pukul empat lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut surat
permintaan tersebut dengan identitas:
Nama : Suwardi BT
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Pantai Perak Padang Sirait, Aceh
Barat
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-17-06-04
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan sadar dan tampak kesakitan diantar dengan mobil salah
satu masyarakat sekitar ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh. Menurut keterangan saksi, korban sedang mengendarai becak
motor dengan temannya ditabrak mobil dari arah belakang. Korban tidak
mengalami penurunan kesadaran dan mengalami luka di beberapa bagian
tubuh. Korban tidak mengeluhkan mual dan muntah. Kejadian tersebut
berlangsung pada tanggal dua puluh sembilan April dua ribu delapan belas,
sekitar pukul satu lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di
Jalan Teuku Daud Beureuh Depan Gapura Gampong Keuramat Kecamatan
Kuta Alam Banda Aceh.------------------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar. Tekanan darah seratus enam
belas per enam puluh tiga milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh
tiga kali per menit, frekuensi napas enam belas kali per menit, suhu tubuh tiga
puluh enam koma lima derajat selsius.---------------------------------//

448/VER/SK-01/KFM/IV/2018 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

3. Pemeriksaan fisik tubuh,

a. Dijumpai satu buah luka robek pada kepala kanan berjarak lima sentimeter
diatas telinga kanan dengan dasar luka berwarna kemerahan, berbentuk
garis, tepi rata, berbatas tegas, dengan permukaan luka bersih, perdarahan
sedang. Luka berukuran panjang tiga koma lima sentimeter dan lebar nol
koma dua sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka tidak
disertai bengkak, tidak dijumpai derik tulang.----------------------------------//
b. Dijumpai satu buah luka robek pada bagian ujung bibir atas kanan berjarak
tiga sentimeter dari sumbu tubuh dengan dasar luka berwarna kemerahan,
berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas, permukaan luka
kasar dan bersih. Luka berukuran panjang satu koma lima sentimeter dan
lebar satu sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka disertai
bengkak, tidak dijumpai derik tulang.-------------------------------------------//
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Rontgen Dada: Didapatkan patah pada tulang iga ketiga dan kelima
kanan ----------------------------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Suwardi BT dalam keadaan
sadar, umur empat puluh tujuh tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu
buah luka robek di kepala kanan, satu buah luka robek pada bagian ujung bibir
atas kanan, dan patah pada tulang iga ketiga dan kelima kanan. Luka-luka tersebut
disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang dapat mengakibatkan keterbatasan
aktifitas fisik korban sehari-hari-----------------------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.------------------------
-----------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 30 April 2018

Dokter Forensik

dr. Rina Marlena Dr. dr. H.Taufik Suryadi, Sp.F, Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

448/VER/SK-01/KFM/IV/2018 Hal 2 dari 2 halaman