PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 488/VER/SK-01/KFM/V/2018

PRO JUSTITIA
------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F(K),
Dipl-BE NIP.197503242006041002 dan dr. Rina Marlena sebagai pemeriksa,
dokter pemerintah pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan
tertulis dari penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Kota
Besar Banda Aceh tanggal tiga Mei dua ribu delapan belas Nomor:
B/37/V/2018/LLBNA yang ditandatangani oleh Thomas Nurwanto, SE, SH
Komisaris Polisi, Jabatan Kepala Satuan Lalu Lintas Kepolisian Kota Besar
Banda Aceh, NRP 64040983, selaku penyidik, maka pada tanggal empat Mei dua
ribu delapan belas, pada pukul dua belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut surat permintaan tersebut dengan
identitas:
Nama : M. Kamar
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Gp. Lamnga Kec. Mesjid Raya, Aceh Besar
Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 1-17-11-99
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------
//
PEMERIKSAAN
1. Korban dalam keadaan penurunan kesadaran diantar polisi dan keluarga ke
Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Menurut
keterangan polisi, korban yang sedang mengendarai sepeda motor tidak
menggunakan helm dan ingin berbelok keluar dari gang rumahnya, namun
tiba-tiba ada sepeda motor lain yang hendak masuk ke dalam gang sehingga
terjadi tabrakan. Korban mengalami penurunan kesadaran dan terluka di
beberapa bagian tubuh. Korban tidak mengeluhkan mual dan muntah.
Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal tiga Mei dua ribu delapan belas,
sekitar pukul sembilan belas Waktu Indonesia Barat bertempat di jalan umum
Laksamana Malahayati Desa Lamnga Kecamatan Mesjid Raya Aceh Besar.--//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan penurunan kesadaran. Tekanan
darah seratus empat puluh empat per tujuh puluh satu milimeter air raksa,
frekuensi nadi delapan puluh empat kali per menit, frekuensi napas delapan
belas kali per menit, suhu tubuh tiga puluh enam koma enam derajat selsius.-//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka robek pada kelopak mata bagian atas sebelah kiri
berjarak dua sentimeter dari sumbu tubuh dengan luka berwarna merah,
berbentuk panjang, tepi rata, berbatas tegas, dengan permukaan luka kotor,

488/VER/SK-01/KFM/V/2018 Hal 1 dari 2 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

perdarahan sedikit. Luka berukuran panjang satu koma lima sentimeter

dan lebar nol koma tiga sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan,
luka disertai bengkak, tidak dijumpai derik tulang.----------------------------//
b. Dijumpai pembengkakan pada pipi sebelah kiri pada perabaan didapatkan
adanya nyeri tekan dan dijumpai derik tulang----------------------------------//
c. Dijumpai satu buah luka robek pada sudut bibir sebelah kiri dengan luka
berwarna merah berbentuk tidak teratur, tepi tidak rata, berbatas tegas,
dengan permukaan luka kotor, perdarahan sedikit. Luka berukuran panjang
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri
tekan, luka disertai bengkak, tidak dijumpai derik tulang.--------------------//

Pemeriksaan Penunjang
a. Foto CT scan kepala tanpa kontras: Didapatkan pembengkakan otak,
perdarahan di rongga tulang wajah, dan patah tulang pipi kiri//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama M. Kamar dalam keadaan
penurunan kesadaran, umur 17 tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai satu
buah luka robek pada kelopak mata bagian atas sebelah kiri, pembengkakan pada
pipi sebelah kiri dan satu buah luka robek pada sudut bibir sebelah kiri. Luka-luka
tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang dapat mengakibatkan
keterbatasan aktifitas fisik korban sehari-hari-------------------------------------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-

sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun
1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.-----------------------//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh,8 Mei 2018

Dokter Forensik

dr. Rina Marlena Dr. dr. H.Taufik Suryadi, Sp.F(K), Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

488/VER/SK-01/KFM/V/2018 Hal 2 dari 2 halaman