PENGUMPULAN DATA, BUKTI ANALISIS DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS

A. Pelayanan Rawat Jalan

Bulan : ……………………………………………….

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Ketepatan ≥ 90 %
waktu jam
buka
pelayanan
2. Waktu ≤ 30
tunggu menit
rawat jalan
3. Tidak 100 %
terjadinya
kesalahan
identifikasi
pasien
4. Tidak 100 %
terjadinya
rujukan
rawat jalan
pasien yang
semestinya
dapat
ditangani di
puskesmas
5. Kepuasan >80%
Pelanggan
Analisis dan Pencapaian

Bulan ……………………………………

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Ketepatan waktu jam buka ≥ 90 %
pelayanan
2. Waktu tunggu rawat jalan ≤ 30 menit
3. Tidak terjadinya kesalahan 100 %
identifikasi pasien
4. Tidak terjadinya rujukan rawat 100 %
jalan pasien yang semestinya
dapat ditangani di puskesmas
5. Kepuasan Pelanggan >80%
B. Pelayanan Ruang Gawat Darurat

Bulan ………………………………………

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Waktu ≤5
tanggap menit
2. Tidak 100 %
terjadinya
kesalahan
prosedur
tindakan
medis
3. Kelengkapan 100 %
informed
consent
sebelum
melaksanak
an prosedur
tindakan
medis
PENCAPAIAN DAN ANALISIS

Bulan ………………………………….

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Waktu tanggap ≥ 90 %
2. Tidak terjadinya ≤ 30 menit
kesalahan prosedur
tindakan medis
3. Kelengkapan informed 100 %
consent sebelum
melaksanakan prosedur
tindakan medis
C. Pelayanan Rawat Inap

BULAN ………………………………..

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Tidak 100 %
terjadinya
pasien jatuh
2. Kejadian ≤9%
infeksi
nosokomial

PENCAPAIAN DAN ANALISIS

Bulan ……………….

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Tidak terjadinya pasien jatuh 100 %
2. Kejadian infeksi nosokomial ≤9%
D. Pelayanan obat/apotek

Bulan ……………………

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Waktu ≤ 30
tunggu menit
pelayanan
obat jadi
2. Waktu ≤ 45
tunggu menit
pelayanan
obat racikan
3. Peresepan 100 %
obat sesuai
formularium
nasional
4. Tidak 100 %
terjadinya
kesalahan
pemberian
obat

Analisis dan Pencapaian

Bulan ……………………………………

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Waktu tunggu ≤ 30 menit
pelayanan obat jadi
2. Waktu tunggu ≤ 45 menit
pelayanan obat racikan
3. Peresepan obat sesuai 100 %
formularium nasional
4. Tidak terjadinya 100 %
kesalahan pemberian
obat
E. Pelayanaan Laboratorium

BULAN……………………………..

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Ketepatan ≤ 120
waktu tunggu menit
hasil
laboratorium
2. Tidak terjadi 90 %
kesalahan
pengambilan
spesimen
3. Tidak terjadi 100 %
kesalahan
identifikasi
pasien
4. Tidak terjadi 100 %
kesalahan
identifikasi
spesimen
Analisis dan Pencapaian

Bulan …………………………………………….

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Ketepatan waktu tunggu hasil ≤ 120 menit
laboratorium
2. Tidak terjadi kesalahan 90 %
pengambilan spesimen
3. Tidak terjadi kesalahan 100 %
identifikasi pasien
4. Tidak terjadi kesalahan 100 %
identifikasi spesimen
F. Pelayanan rekam medis

Bulan ………………………..

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Kelengkapan 100 %
pengisian
rekam medis
2. Ketepatan 100 %
waktu
pelaporan
ke Dinas
Kesehatan

Analisis dan Pencapaian

Bulan ………………………………

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

4. Kelengkapan informed consent 100 %
sebelum melaksanakan
prosedur tindakan medis
5. Kelengkapan informed consent 100 %
sebelum melaksanakan
prosedur tindakan medis
G. Pengendalian infeksi

Bulan …………………………….

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Kepatuhan 100 %
hand
hygiene
2. Ketaatan 100 %
penggunaan
APD

Analisis dan Pencapaian

Bulan September 2016

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Kepatuhan hand hygiene 100 %
2. Ketaatan penggunaan APD 100 %
H. Pemeliharaan sarana dan prasarana pelayanan

Bulan ………………………………

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Ketepatan ≥ 80 %
waktu
pemeliharaan
alat sesuai
jadual yang
disusun
2. Ketepatan ≥ 90 %
waktu
kalibrasi alat

Analisis dan Pencapaian

Bulan ………………………………………..

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Ketepatan waktu pemeliharaan ≥ 80 %
alat sesuai jadual yang disusun
2. Ketepatan waktu kalibrasi alat ≥ 90 %
I. Pelayanan nutrisi rawat inap

Bulan ………………….

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Ketepatan 100 %
waktu
pemberian
makan pada
pasien rawat
inap
2. Pemberian 100 %
makan
sesuai
asuhan gizi

Analisis dan Pencapaian

Bulan……………………………………..

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Ketepatan waktu pemberian 100 %
makan pada pasien rawat inap
2. Pemberian makan sesuai 100 %
asuhan gizi
J. Penyediaan linen

Bulan ………………………………

INDIKATOR STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Rata- Pencapaian

rata
1. Ketepatan 100 %
waktu
penyediaan
linen

Analisis dan Pencapaian

Bulan …………………………………….

INDIKATOR STANDAR PENCAPAIAN ANALISIS

1. Ketepatan waktu penyediaan 100 %
linen