SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..

Dengan ini kami mengijinkan/tidak mengijinkan anak kami :

Nama :
TTL :
Asal Sekolah :

Untuk mengikuti kegiatan Masa Bimbingan Mahasiswa (MABIM) 2019 Universitas Nusa Putra,
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Surat ijin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga.

……., September 2019

Orang tua/wali

………………………
(Nama terang dan tanda tangan diatas materai 6.000)
 RIWAYAT PENYAKIT
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Alamat :
No. HP Orang Tua :
Kelompok :

Nama Penyakit Keterangan Ketersediaan

NO Obat*

*) Jika ketersediaan obat ada harap di bawa pada acara Mabim 2019