ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS STRUMA

TIROID DI RUANGAN PERAWATAN LONTARA 2 ATAS BELAKANG

RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Nama : Marhama isk alam

Nim : 18 3145 901 086
Ruangan : Lontara 2 Atas Belakang Kamar 6 Bed 2
Tanggal Pengkajian : 14 Juni 2019

I. Indentitas Diri Klien

Tgl. Masuk RS : 10 Juni 2019
Sumber Informasi : Keluarga Klien (Suami)
Nama : Ny “S”
Tempat/Tgl.Lahir : Palu, 15 September 1971
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pulau Halmahera no 7, Palu
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Wirawasta
No RM : 88 22 18
Diagnosa Medis : Struma Tiroid

Keluarga yang dapat dihubungi

Nama : Ny “A”
Pedidikan : SI
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pulau Halmahera no 7, Palu
II. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Nyeri
2. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada lehernya dan nyeri yang
diraskan hilang timbul, klien mengatakan ada riwayat hipertensi dan terdapat benjolan
pada leher kiri dialami sejak 8 tahun yang lalu.
P : ada massa dileher klien
Q : hilang timbul
R : leher
S : skala 3 NRS
T : pada saat bergerak

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak : klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit
b. Kecelakaan : klien tidak mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : klien pernah dirawat di RS sebelumnya
d. Alergi : klien ada riwayat alergi obat
e. Imunisasi : klien mengatakan tidak tahu imunisasinya lengkap atau tidak
f. Kebiasaan : klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi
g. Obat-obatan : klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
2. Pola nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 145 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
 Klien menyukai semua makanan
 Klien tidak memiliki makanan pantangan
 Selera makan pasien baik
 Tidak ada perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir ini
 Perubahan setelah sakit
 Porsi makan nampak tidak dihabiskan
 Jenis makanan : nasi, sayur, dan lauk
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali sehari
Waktu pada saat pagi
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 6 – 8 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
Perubahan setelah sakit
A. Buang Air Besar
Frekuensi 1 kali
Waktu pada saat pagi dan malam
Konsistensi lunak
B. Buang Air Kecil
Frekuensi 5-7 kali perhari
Warna kuning
Bau amoniak
4. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 - 14.00 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 1 jam dan Malam : 7- 8 jam per hari
 Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien tidak memiliki kesulitan tidur
Perubahahan Setelah Sakit :
 Waktu tidur : Siang : 12.00 – 12.45 dan Malam : 21.00 – 05.00
 Lama tidur Siang : 45 menit dan Malam : 7-8 jam
  Klien tidak memiliki pengantar dan kebiasaan tidur
 Klien memiliki kesulitan tidur

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit :
Klien memiliki kegiatan dalam rumah dan memiliki waktu luang
Perubahan setelah sakit :
Klien tidak melakukan aktivitas

6. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Wiraswasta
b. Jumlah jam kerja : tidak menentu
c. Jadwal kerja : setiap hari
Perubahan Setelah Sakit :
Klien tidak bekerja selama sakit
IV. RIWAYAT LINGKUNGAN
klien mengatakan pekerjaan klien tidak memilki berisiko terkena polusi

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan presepsi
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu dalam melakukan aktivitas sehari-hari
2. Hubungan / komunikasi
a. Klien tinggal serumah dengan suami dan anak-anak
b. Klien berbicara menggunakan bahasa yang jelas
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut Palu
2) Klien mengatakan selalu bermusyawarah saat mengambil keputusan
3) Pola keuangan keluarga memadai
d. Kesulitan dalam keluarga
Tidak ada kesulitan dalam membangun hubungan dengan keluarga
 3. Pertahanan koping
a. Keluarga klien mengatakan klien semoga cepat sembuh dan dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya.
b. Klien mengatakan akan dilakukan operasi
c. Klien merasa cemas dengan penyakitnya
d. Klien nampak cemas dengan peyakitnya
4. System nilai dan kepercayaan
a. Keluarga adalah sumber kekuatan
b. Tuhan dan agama adalah bagian yang terpenting bagi klien

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : GCS : 15 Composmentis, ( E: 4 , M: 6, V: 5 )
Keadaan umum : baik
Tanda-tanda vital :
TD : 130/70 mmHg
P : 18 x/ menit
N : 78 x/ menit
S : 37,3 0C

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala bulat
 Muka bagian kiri ada benjolan
 Warna rambut hitam
 Distribusi rambut merata
 Kulit kepala tampak bersih
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan bejolan
3. Mata :
a. Inspeksi :
 Penutupan kelopak mata normal
 Konjungtiva tampak kuning
 Skeler nampak normak
 Ukuran pupil isokor 2,5 mm
 Pupil bereaksi terhadap cahaya
 Gerakan bola mata normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak teraba massa benjolan
c. Fungsi penglihatan
 Tidak mengalami gangguan penglihatan
4. Hidung :
a. Inspeksi :
 Bentuk hidung simetris kiri dan kanan
 Keadaan spetum normal
 Tidak ada secret
b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada teraba massa benjolan
5. Mulut dan Tenggorakan
 Tidak ada benjolan
 Membran mukosa normal
6. Leher
a. Inspeksi :
 Tidak simestri kiri dan kanan
 Mobilisasi abnormal
 b. Palpasi
 Teraba pembesaran kelenjar tiroid
 Tidak teraba vena jugelaris
 Terdapat benjolan sebesar buah mangga
 Tampak ada benjolan pada leher klien
 Ada nyeri tekan pada leher dan teraba massa tumor
 Klien nampak meringis
 Skala nyeri 3
7. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi
 Bentuk dada normal chest
 Tidak tampak ekspansi dan retraksi

b. Palpasi
 Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa tumor

c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler
Tidak ada bunyi nafas tambahan

8. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Tampak simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi
 Bunyi peristaltik usus normal
c. Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan
 Tidak ada massa pembekakan pada hepar.
9. Genetial dan status reproduksi
 Tidak dilakukan pengkajian
  Klien tidak memiliki masalah kesehatan di sistem reproduksi
10. Status Neurologis :
GCS : 15 Compesmentis, ( E: 4, M: 6 V: 5)
Refleks patologi : kernig sign (-), laseg sign (-), Brudzinsky sign (-), Babinsky sign
(-), chaddock sign (-)
Reflex fisiologi : bisep (-), trisep (-), Patella (-)
11. Ekstremitas :
a. Atropi : Tidak ada
b. ROM : Aktif
c. Edema : Tidak ada
d. Cyanosis : Tidak ada
e. Akral : Hangat
f. Kekuatan otot :
5 5
5 5
g. Perubahan warna
 Tidak ada perubahan warna kulit
h. Terapi medis
 Ketoronal : 30 mg/8 jam/IV
 Cefriaxone : 1 gr/12 jam /IV
 Ranitidine : 50 mg/12 jam /IV
i Pemeriksaan penunjang
 Hasil : Laboraturium
Tanggal : 28-06-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 23.2 4.00-10.0 10.3/ul
RBC 4.09 4.00-6.00 10.6/ul
HGB 11.9 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 37 37.0-48.0 %
MCV 90 80.0-97.0 Fl
MCH 29 26.5-33.5 Pg
MCHC 32 150-400 Gr/ul
PLT 531 37.0-54.0 Fl
RDW-SD 13.2 10.0-15.0
RDW-CV 9.7 10.0-18.0 Fl
PDW 9.2 6.50-11.0 Fl
MPV 13.0-43.0 %
P-LCR 0.10 0.15-0.50 %
PCT 94.7 52.0-75.0 %
NEUT 4.4 20.0-40.0 %
LYMPH 0.8 2.00-8.00 10.3/ul
MONO 0.0 1.00-3.00 10.3/ul
EO 0.1 0.00-0.10 10.3/ul
BASO 0.00-0.10 10.3/ul
RET (l <10,P<20) Mm
LED I
LED JAM II
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 105 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 19 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.75 L(<1.3):P(<1.1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 15 <38 U/L
SGPT 19 <41 U/L
IMONOSEROGE
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non reactive Non Reactive
 KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 140 136-145 Mmol/l

1. Hasil Pemeriksaan radiologi

Tanggal : 06-05-2019
KLINIS :
Nodul thyroid sinistra
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN
- Soft tissue mass regio coli sinistra
- Cor dan pulmo dalam batas normal
2. Hasil pemeriksaan radiologi
Tanggal : 07-05-2019
KLINIS :
Nodul thyroid sinistra suspek meluas sampai intratorax
URAIAN KESAN PEMERIKSAAN
Massa thyroid sinistra

Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif

 Klien mengatakan nyeri ditandai dengan :  Klien nampak meringis

P : ada massa dileher klien
Q : hilang timbul  Klien nampak cemas dengan penyakitnya
R : leher
S : skala 3 NRS
T : pada saat bergerak
 Klien merasa cemas dengan penyakitnya
 Klien mengatakan akan di lakukan
operasi
  Klien takut terjadi infeksi di bagian
oprasinya

Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan

1. DS : Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri ditandai dengan :
P : ada massa dileher klien
Q : hilang timbul
R : leher
S : skala 3 NRS
T : pada saat bergerak
2. DS : Ansietas
 Klien merasa cemas dengan penyakitnya
 Klien mengatakan akan dilakukan operasi
DO :
 Klien nampak cemas dengan penyakitnya

3 Resiko infeksi Resiko infeksi

 Klien mengatakan terdapat luka bekas oprasi
 Klien masih belum bisa terlalu berbicra takut luka
bekas oprasi
 Terdapat bekas oprasi di bagian leher
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(struma), batasan karakteristik : 2x24 jam pada klien, nyeri dapat teratasi komprehensif termasuk lokasi,
DS : dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi frekuensi,
 Klien mengatakan nyeri ditandai NOC kualitas dan 12ampak presipitasi.
Pain Level,
dengan : 2. Observasi tingkat nyeri
Pain control
P : ada massa dileher klien Comfort level 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
Q : hilang timbul Kriteria Hasil : dalam
R : leher  Klien mampu mengontrol nyeri (
S : skala 3 tahu penyebab nyeri, mampu
T : pada saat bergerak menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
DO : nyeri, mencari bantuan)
Klien 12ampak meringis  Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
2 Ansietas berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Indetifikasi tingkat kecemasan
status kesehatan , Batasan Karakteristik : 2x24 jam pada klien kecemasan teratasi 2. Dorong klien untuk
DS : dengan kriteria hasil : mengungkapkan perasaan,
 Klien mengatakan nyeri pada lehernya  Klien mampu mengidentifikasi dan ketakutan
 Klien mengatakan akan dilakukan mengungkapkan gejala cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan
operasi  Mengidentifikasi, mengungkapkan apa yang dirasakan selama
DO : teknik untuk mengontrol cemas prosedur
Klien 13ampak meringis  Postur tubuh dan tingkat aktivitas 4. Libatkan keluarga untuk
mennunjukan berkurang kecemasan mendampingi klien
.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Obsevasi tanda-tanda infeksi
DS : Klien mengatakan terdapat luka bekas 3x24 jam diharapkan resiko infeksi 2. Periksa tanda-tanda vital
oprasi dengan hasil 3. Ajarkan klien dan keluarka
DO : - Klien masih belum bisa terlalu berbicra
Kriteria hasil : cara menghindari infeksi
takut luka bekas oprasi
- Klien bebas dari tanda dan gejala 4. Lakukan perawatan luka
- Terdapat bekas oprasi di bagian leher
infeksi tekhnik septik dan aseptic
- Menunjukan kemampuan untuk 5. Kalaborasi memberian
menjegah timbulnya infeksi antibiotik
- Luka tidak basah dan cepat kering
 IMPLEMENTASI I

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi

1 Jumat, 14 Juni 2019 1 14.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
Hasil :
Nyeri yang dirasakan klien terdapat pada bagian leher karena ada masa
P : ada massa dileher klien
Q : hilang timbul
R : leher
S : skala 3 NRS
T : pada saat bergerak
14.05 2. Mengobservasi tingkat nyeri
Hasil : Skala nyeri 3
14.10 3. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan
Hasil :
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya dan tindakan operasi yang
akan dilakukan.
14.15 4. Mengindetifikasi tingkat kecemasan
Hasil :
Kecemasan Ringan (Stuart dan sundeen)
2 14.20 1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
Tarik nafas dalam tahan sebentar hembuskan perlahan-lahan lewat mulut
14.25 2. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Hasil :
Klien dapat memahami tentang penyakitnya dan prosedur operasi
14.30 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Hasil :
Keluarga mendampingi klien dan memberikan dukungan yang positif
untuk klien

3 14.35 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, luka tidak basah tidak
kemerahan
14:40 2. Mengajarkan tehnik menghindari infeksi dab\n mengenali tanda-tanda
infeksi
Hasil : meminta klien untuk menjaga kebersihan tangan ketika akan
menyentuh luka, dan meminta untuk melaporkan kepada petugas jika
 luka basah atau nampak berubah warna pada verban
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/70 mmHg
P : 18 x/ menit
N : 78 x/ menit
S : 37,3 0C
4. Kalaborasi dalam memberikan obat antibiotik
Hasil : Cefriaxone : 1 gr/12 jam /IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi

1 1 Jumat, 14 Juni 2019 12.30 S : klien mengatakan masih nyeri
O : klien nampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi tingkat nyeri
2. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 2 Jumat, 14 Juni 2019 13.00 S : klien mengatakan masih cemas dengan penyakitnya dan tindakan
operasi yang akan
dilakukan
O : klien nampak cemas
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
2. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien.
3 3 Jumat,14 juni 2019 13:10 S : Klien mengatakan terdapat luka bekas oprasi
O : Klien masih belum bisa terlalu berbicra takut luka bekas oprasi
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Obsevasi tanda-tanda infeksi
 2. Periksa tanda-tanda vital
3. Ajarkan klien dan keluarka cara menghindari infeksi
4. Lakukan perawatan luka tekhnik septik dan aseptic

IMPLEMENTASI II

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi

1 Sabtu, 15 Juni 1 15.00 1. Mengobservasi tingkat nyeri
2019 Hasil : Skala nyeri 2

15.05 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Hasil :
Klien melakukan teknik relaksasi dengan mandiri

15.15 3. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Hasil :
Klien sudah dapat memahami tentang penyakitnya dan prosedur operasi
15:20
4. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Hasil :
Keluarga mendampingi klien dan memberikan dukungan yang positif
untuk klien
2 09:05 1. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil :
Tarik nafas dalam tahan sebentar hembuskan perlahan-lahan lewat mulut
09:10 2. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Hasil :
Klien dapat memahami tentang penyakitnya dan prosedur operasi
09:15 3. Melibatkan keluarga untuk mendampingi klien
Hasil :
Keluarga mendampingi klien dan memberikan dukungan yang positif untuk
klien

09:20 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi

Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, luka tidak basah tidak kemerahan
09:25 2. Mengajarkan tehnik menghindari infeksi dab\n mengenali tanda-tanda
infeksi
Hasil : meminta klien untuk menjaga kebersihan tangan ketika akan
menyentuh luka, dan meminta untuk melaporkan kepada petugas jika luka
09:30 basah atau nampak berubah warna pada verban
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Hasil : TD : 130/70 mmHg
P : 18 x/ menit
N : 78 x/ menit
 S : 37,3 0C
4. Kalaborasi dalam memberikan obat antibiotik
Hasil : Cefriaxone : 1 gr/12 jam /IV

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Hari/Tgl Jam Evaluasi

1 1 Sabtu, 15 Juni 2019 20.30 S : klien mengatakan nyeri mulai berkurang
O : klien tampak tenang
A : masalah sedikit teratasi
P : Pertahankan intervensi
2 2 Sabtu, 15 Juni 2019 20.30 S : klien mengatakan sudah berkurang cemasnya
O : klien nampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

3 3 Sabtu,15 juni 2019 20.30 S : Klien mengatakan terdapat luka bekas oprasi
O : luka bekas oprasi nampak baik dan tidak ada tanda-tanda infeksi
A :Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi