lnfeksi Saluran Kemih (ISK)

ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO) dalam
urin. Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria)'. Bakteriuria bermakna menunjukkan
pertumbuhan mikroorganisme (MO) mumi lebih daril 10s colony forming units (cfu/m7) pada
biakan urin. Bakteriuria bermaknatanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria
asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis
ISKdinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan
presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang menyebabkan negatif
palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK.

lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Bawah

Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:
1. Perempuan
- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna
- Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa
ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini
SUA disebabkan MO anaerobik.
2. Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Atas

1. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang
disebabkan infeksi bakteri.
2. Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefritis kronis mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri
berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter
dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal
yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang
dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat
parenkim ginjal.Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hubungan antara
bakteriuria asimptomatik dengan pielonefritis kronik.

EPIDEMIOLOGI

Infeksi saluran kemih (tSK) tergantung banyak faktor; seperti usia, gender, prevalensi
bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan perubahan struktur saluran kemih
termasuk ginjal. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan
cenderung menderita ISK dibandingkanlaki-laki. ISK berulang pada laki-laki jarang
dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi (pencetus). Prevalensi bakteriuri asimtomatik
lebih sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah 1% meningkat
menjadi 5% selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat
mencapai 30 %, baik laki-laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi seperti
terlihat pada Tabel 2.

MIKROORGANISME SALURAN KEMIH

Pola mikroorganisme (MO) bakteriuria seperti terlihat pada Tabel 3. Pada umumnya ISK
disebabkan mikro-organisme (MO) tunggal:
1. Escherichio coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan infeksi
simtomatik maupun asimtomatik
2. Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak laki-
laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase negatif
3. Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang
dijumpai, kecuali pasca kateterisasi.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ISK

Patogenesis Urinary Pathogens

Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik dengan presentasi klinis ISK
tergantung dari patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host).
1. Peranan Patogenisitas Bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe 0 (antigen)
E.coli yang patogen. Patogenisitas E. Coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida
dari lipopolisakarin (LPS) seperli terlihat pada Gambar 2.
Hanya IG serotipe dari 170 serotipe E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis,
diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus. Penelitian intensif berhasil
menentukan faktor virulensi E coli dikenal sebagai virulence deterimnalis, seperti terlihat pada
Tabel 4.
Bakteri patogen dari urin (urinary pathogens) dapat menyebabkan presentasi klinis ISK
tergantung juga dari faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri,faktor virulensi,
dan variasi fase faktor virulensi.

Peranan Bakterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa (fimbriae

proteinaceous hair-like projection from the bacterial surface) seperli terlihat pada Gambar 2,
merupakan salah satu pelengkap patogenesitas yang mempunyai kemampuan untuk melekat
pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya Pfimbriae akan terikat pada P blood
group antigen yang terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah. Fimbriae dari strain
E. coli ini dapat diisolasi hanya dari urin segar.
Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk melekat (adhesion) mikroorganisme
(MO) atau bakteri tergantung dari organ pili atau fimbriae maupun non-fimbriae. Pada saat ini
dikenal beberapa ttdhesiort sepertifimbriae (tipe 1. P dan S) non fembrial adhesions
(DR haemaglutinin atau DFA component of DR blood group), fimbrial adhesions (AFA-1 dan
AFA-III), M-adhesions, G-adhesions dan curli adhesions (2).
Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami
perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukkan
peranan beberapa penentu. Virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.
Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbedadalamkandung kemih dan ginjal.

2. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)

Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotesis peranan
status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencelus ISK. Jadi faktor bakteri dan status
saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih.
Kolonisasi bakteria sering mengalami kambuh (eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan
struktur anatomi saluran kernih. Dilatasi saluran kemih tennasuk pelvis ginjal tanpa obstmksi
saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap
inf'eksi.
Gambar 3 memperlihatkan dilatasi ureter dan kalises peivis ginjal pada perempuan hamil.
Zat makanan dari bakteri akan meningkat dari normal, diikuti refluks MO dari kandung kemih
ke ginjal. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini
sitatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika.
Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks vesikoureter terjadi
sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal
(GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.

Status imunologi pasien (host)

Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada Tabel 5 dapat dilihat beberapa
faktor yang dapat meningkatkan hubungan emtara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status
sekretor (sekresi antigen darah yang larut dalam air dan beberapa kelas imunoglobulin) sudah
lama diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI
(antigen terhadap tipe fimbdae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien dengan saluran kemih normal (ISK tipe
sederhana) lebih besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik dibandingkan kelompok
sekretorik. Penelitan lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat dan diduga mempunyai
peranan penting untuk kepekaan terhadap ISK rekuren.

PATOFISIOLOGI ISK
Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena
dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro listal merupakan tempat kolonisasi
mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram-positive dan grarn negatif. Hampir semua
ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada
beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini
dipermudah refluks vesikoureter.
Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang ditemukan di klinik, mungkin
akibat lanjut dari bakteriemia. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut
septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan
endokarditis (Stafilokokus aureus) dikenal Nephritis Lohlein. Beberapa peneliti melaporkan
pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram
negatif.

PRESENTASI KLINIS ISK

Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada perempuan harus dilakukan
investigasi faktor predisposisi atau pencetus (Tabel 2).
Presentasi klinis ISK atas dan bawah pada pasiendewasa seperti terungkap pada Gambar 4.
Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39.5-40.5oC), disertai
menggigil dan sakit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK bawah
(sistitis).

ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria, nokturia,
disuria, dan stranguria.
Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA
sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 tahun.

Presentasi klinis SUA sarlgat niskin (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin
<105; sering disebut sistitis abakterialis. Sindrom uretra akut (SUA) dibagi 3 kelompok
pasien, yaitu:
a). Kelompok pertama pasien dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.coli dengan cfu/ml
urin 103-105. Sumber int'eksi berasal dari kelenjar peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok
pasien inimemberikan respon baik terhadap antibiotik standar seperti ampisilin.
b). Kelompok kedua pasien lekosituri 10-50/lapang pandang tinggi dan kultur urin steril.
Kultur (biakan) khusus ditemukan Chlamydia trachomatis atau bakteri anaerobik.
c). Kelompok ketiga pasien tanpa piuri dan biakan urin steril.
ISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri 2 kelompok, yaitu:
a). Re-infeksi (re-infectons). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
dengan mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection Setiap kali infeksi disebabkan mikroorganisme yang sama. disebabkan
sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

KOMPLIKASI ISK
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe
berkomplikasi (complicated).
l. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan
bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease ) dan tidak
menvebabkan akibat lanjut jangka lama
2. ISK tipe berkomplikasi (complicated).
 ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan; seperti terlihat
Tabel 7.
 ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan
ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.

Basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis diikuti penurunan laju
filtrasi glomerulus (LFG). Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait
spesies kandida dan infeksi Gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa di sebabkan MO pembentuk gas seperti E. coli, Candida spp dan
Klostridium tidak jarang dijumpai pada DM. Pembentukan gas sangat intensif pada parenkim
ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering
disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH). Abses perinefrik merupakan
komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47% ), nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ISK

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin, serta jumlah
kuman/ml urin merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan
koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protokol yang
dianjurkan.
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures Tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi klinis yang kuat (Tabel 8). Renal imaging procedures untuk investigasi
faktor predisposisi ISK:
. Ultrasonogram (USG)
. Radiografi
- Foto polos perut
- Pielografi IV
 - Micturatingcystogram
. Isotop scanning

MANAJEMEN ISK
lnfeksi Saluran Kemih (lSK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang
banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin :
 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi
konvensional selama 5- 10 hari
 .Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekosiuria.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
risiko
 Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetoprim 200mg)
 Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung kuman 103-
105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik
dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik diperlukan antimikroba yang serasi,
misal golongan kuinolon.

lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

Pielonefrits akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat
inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.
Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti
terungkap pada Tabel 9.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga altematif
terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya:
 Fluorokuinolon
 Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
 Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
PENCEGAHAN
Data epidemologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik bersifat selektif
dengan tujuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai presentasi klinik ISK. Uji
saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien
perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan pasca transplantasi ginjal perempuan
dan laki-laki, dan kateterisasi laki-laki dan perempuan.

Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan

Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi bakteriuria asimtomatik pada kehamilan
bervariasi antara 2-l0%; dan tergantung dari status sosio-ekonomi. Bila mikroorganisme lain
seperti Ureaplasma urealyticum dan Gardnella vaginalis berhasil diisolasi, prevalensi
bakteriuria asimtomatik meningkat lebih dari 25% Tetapi peranan kedua MO tersebut masih
belum jelas. Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukan basiluria asimtomatik dua kali
berturut-turut MO yang sama mempunyai sensitivitas 95% dan spesivitas 95% untuk
cenderung mengalami episode presentasi klinik ISK. Pada
Kelompok perempuan ini tidak diperlukan terapi antimikoba, cukup irigasi MO dengan asupan
cairan yang banyak. Setiap perempuan hamil dengan basiluri asimtomatik harus mendapat
terapi antimikroba untuk mencegah presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi
kehamilannya; seperti terungkap pada Tabel 7. Pada Tabel l0 diperlihatkan insidens ISK
selama kehamilan.

Bakteriuria Asimtomatik pada Diabetes Melitus

Prevalensi bakteriuri asimtomatik pada perempuan disertai diabetes melitus lebih
banyak dibandingkan dengan perempuan tanpa diabetes melitus. Patogenesis kepekaan
terhadap ISK diantara pasien diabetes melitus tidak diketahui pasti. Penelitian epidemiologi
klinik gagalmencari hubungan antara prevalensi bakteriuria asimtomatik dengan kualitas
pengendalian hiperglikemia (dengan parameter gula darah puasa dan HbAIC dan faal
ginjal. Peneliti lain Balasoiu D menemukan hubungan faktor risiko gangguan faal kandung
kemih (Bladder dysfunction) dengan peningkatan kepekaan terhadap ISK pada diabetes
melitus. Disfungsi kandung kemih ini didugaakibat disfungsi saraf autonom dan gangguan
fungsi leukosit PMN (opsonisasi, kemotaksis dan fagositosis). Perubahan susunan kimiawi dan
konsentrasi protein Tamm-Horsfaal diduga mempengaruhi perubahan bacterial adhesion
terhadap sel epitel yang dapat mencetuskan infeksi saluran kemih (ISK). Menurut beberapa
peneliti basiluri asimtomatik pada diabetes melitus merupakan faktor predisposisi pielonefritis
akut disertai mikrosis papiler dan insufisiensi renal. Basiluria asimtomatik dengan
mikroorganisme pembentukan; seperti E.coli, Candida spp dan klostridium dapat
menyebabkan pielonefritis emfisematosa disertai syok septik dan vasomotor akut nefropati.
Beberapa peneliti lebih cenderung memberikan terapi antimikroba pada basiluria
asimtomatik pada pasien dengan diabetes melitus.

Resipien Transplantasi Ginjal

Prevalensi bakteriuria asimtomatik cukup tinggi mencapai 35-79% diantara resipien
pada 3-4 bulan pertama pasca transplantasi ginjal; diduga terkait dengan indwelling catheter
sebagai faktor risiko. Bakteriuria asimtomatik pada resipien ini merupakan risiko pielonefritis
akut (graft infection), septikemia diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus. Bakteriuria
simtomatik dengan presentasi klinis yang muncul 6 bulan perlama (late infection) pasca
transplantasi ginjal dengan presentasi klinik ringan.
Parameter hitung kuman/ml urin para resipien pasca transplantasi ginjal modifikasi
karena diuresis pasca cold ischemic time. Menurut beberapa peneliti, kriteria bakteriuria
asimtomatik dengan hitung kuman/ml urin.
Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatik pada resipien transplantasi ginjal
masih silang pendapat. Sebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi untuk resipien
pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuria asimtomatik disertai piuri.

ISK Berhubungan dengan Kateter

Pemasangan kateter jangka lama senng dilakukan pasien usia lanjut. Data penelitian
melaporkan prevalensi infeksi nosokomial mencapai 40% diduga terkait pemasangan kateter
urin. Bakteriuri asimtomatik dilaporkan 26% drantara kelompok pasier, indwelling catheter
mulai dari hari-2- 10.
Hampir 1/4 kelompok pasien tersebut diikuti presentasi klinik ISK. Bakteriemia dengan
prevalensi 3,6% diduga terkait dari sumber saluran kemih. Peneliti Tambyah dan Maki
menemukan catheter-associated UTI sebagian besar asimtomatik.
Bakteria patogen yang terkait dengan bakteriuri dengan kateterisasi; seperti E. coli,
Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, dan Candida. Pada
umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat polimikroba.
Sebagian, besar peneliti tidak menganjurkan antibiotika sebagai pencegahan infeksi
saluran kemih terkait kateter. Negara maju seperti USA menganjurkan penggunaan kateter urin
berselaput campuran perak atau kateter oksida perak untuk mencegah infeksi saluran kemih
terkait kateter.

REFERENSI
Balasoiu D, Van Kissel KC, Van Kats-Renaud HJ, Collet TJ, Hoepelman AI.
Granulocyte function in woman with diabetes and asymptomatic bacteriuria. Diabetic Care.
1997 ;20:.392-5
Bass PF, Jarvis JAW and Mitchell CK. Urinary tract infections. PrimaLry care: clinics
in office practice. Volume 30 WB Saunders; 2005
 Batalla MA, Ballodimus MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes
mellitus. Diabetologic. 191 l;7 : 297 -9
Evans DA, Hennekens CH, Miao L et a1. Bacteriuria and subsequent mortality ln
woman Lancet. 198211:156-8