Formulir Pendaftaran Peserta

ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT

2018

JUDUL INOVASI :

Nama Pengusul :

Alamat :

Nomor HP/Telepon :

SUB BAGIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Kode Panitia:

Bagian Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40115

PENGHARGAAN ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT

Karya inovasi adalah suatu metode, ide, atau produk baru yang berbeda dari
yang sudah dikenal sebelumnya. Karya inovatif ini sudah bernilai ekonomis dan
telah memiliki nilai tambah yang manfaatnya dirasakan oleh masyarakat.
1 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018
HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA:

TEMA PRAKARSA WARNA JILID

Pendidikan Biru Muda

Kesehatan Biru Tua

Pangan Hijau Muda

Energi Hijau Tua

Seni Budaya Merah Muda

Pariwisata Merah Tua

Infrastruktur Coklat

Lingkungan Hidup Kuning

dikirimkan ke :

Sekretariat :
SUB BAGIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Bagian Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga
Biro Pelayanan dan Pengembangan Sosial
Sekretariat Daerah Provinsi Jawa Barat
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40115

Selambat-lambatnya diterima pada 31 Agustus 2018

atau cap pos pada tanggal tersebut

2 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

 FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI
ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT TAHUN 2018

-----------------------------------------------------------
Topik Karya : Pendidikan/Kesehatan/Pangan/Energi/SeniBudaya/
[Coret yang bukan pilihan] Pariwisata/Infrastruktur/LingkunganHidup

A. IDENTITAS PESERTA

NamaLengkap :

Nama Alias (Jika ada) :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat Lengkap :

Telp/HP/E-mail :

Riwayat Pendidikan :

a. Pendidikan Dasar dan Menengah

Jenjang Nama Sekolah dan Kota Tahun
Lulus
SD/MI
SMP/MT
SMA/SMK/MA/MAK

b. Pendidikan Tinggi
Jenjang Universitas Fakultas Tahun
Lulus
Sarjana
Magister
Doktor

c. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan

Nama Pendidikan Institusi Tahun

3 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

Riwayat Pekerjaan :

a. Formal

Instansi Posisi/Jabatan Tahun

b. Non formal:

Pekerjaan Tahun

B. PENGHARGAAN
Regional:

Nasional:

Internasional:

C. PENGALAMAN LAIN
a. Kemasyarakatan

b. Organisasi

c. Penelitian

d. Pendidikan

4 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

D. JUDUL INOVASI
Judul Inovasi yang memperlihatkan kontribusi untuk pembangunan Jawa
Barat(satu kalimat maksimal 15 kata):
Contoh:
 Pengembangan Pariwisata berbasis Industri Kreatif di Desa Senanghati
 Antisipasi Rawan Pangan dengan alternatif makanan pokok pengganti beras

Ringkasan Inovasi(sekitar 400 kata) :

Ringkasan Inovasi (sekitar 400 kata)

Contoh:Tema Energi

Menciptakan “Generator Mini Jenis Power Harvester Pengisi Daya Telepon Seluler”

Sesesuai namanya, perangkat berukuran sangat kecil. Alat dapat diselipkan di dalam sepatu. Saat
berjalan, alat yang bekerja sesuai prinsip power harvester akan menghasilkan listrik arus searah yang
dapat digunakan untuk mengisi baterei telepon genggam. Generator menghasilkan listrik dengan
memanfaatkan zat piezoelectric yang dilengkapi dengan rangkaian elektronik yang sesuai dan dikemas
menjadi bentuk kompak dan menarik. Ukurannya yang kecil dan tipis memungkinkan alat untuk
diletakkan dibawah tumit dalam sepatu. Karena tekanan tumit saat berjalan, zat piezoelectric akan
menghasilkan muatan yang bisa diubah menjadi listrik arus searah.

Alat ini telah diproduksi dalam jumlah terbatas dan terbukti berfungsi sesuai peruntukannya. Alat
dapat dibeli dengan harga terjangkau secara mencicil. Dibanding perangkat baterei portable jenis
power bank, harga generator mini yang diproduksi jauh lebih murah dan lebih ramah lingkungan.
Pada tahun 20xx, generator mini telah digunakan oleh sekelompok muda-mudi relawan sebagai
perangkat pengisi daya telepon seluler. … dst.

5 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

E. KEISTIMEWAAN/KEUNGGULAN KARYA INOVASI
DIBANDINGKAN DENGAN KARYA YANG ADA

Penjelasan keistimewaan karya inovasi dilihat dari segi teknis, ekonomis, sosial maupun
lingkungan (400 kata)

6 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

F. PENGAKUAN YANG PERNAH DIDAPAT DARI MASYARAKAT
ATAS PENCAPAIAN BIDANG ANUGERAH YANG DIPILIH
Diisi oleh minimal dua pengakuan dari perorangan atau Lembaga swasta
maupun pemerintah yang memberikan pengakuan atas manfaat karya inovasi.
Kebenaran pengakuan akan diverifikasi ke lapangan

1. Nama Lembaga/Perorangan* :
Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan* :
Alamat lengkap Kantor/Rumah* :

Kabupaten/Kota* :
Telpon/Fax :
Alamat Email :
*[Coret yang tidak terpakai]
Pengakuanatas karya inovasi(maksimal 200 kata):

............................................................., 2018

Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan

Tanda tangan dan cap untuk lembaga

(…………………………………………………………………………..)
Nama lengkap

7 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

 *[Coret yang tidak terpakai]

G. IDENTITAS LEMBAGA ATAU PERORANGAN YANG

MENCALONKAN (JIKA PESERTA TIDAK MENCALONKAN DIRI
SENDIRI)
a. Lembaga
Nama :
Bidang Kegiatan :
Alamat :
Kota :
Telpon/Fax :
Alamat Email :
Berdiri sejak2 :

b. Perorangan
Nama :
Tahun Lahir :
Jenis Kelamin :
Bidang Kegiatan :
Pekerjaan :
Alamat Pos :
Telepon/Fax :
Alamat Email :

Tandatangan pihak pengusul,

..........................................,.2018

Pimpinan Lembaga/Perorangan*

Nama Lengkap :
Jabatan (untuk Lembaga):

8 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018

 *[Coret yang tidak terpakai]

H. LAMPIRAN
Untuk melengkapi formulir pendafataran, peserta dimohon melampirkan:

1. KTP atau Tanda pengenal lainnya yang sah

2. Foto karya inovatif yang diajukan
3. Fotocopy bukti/pengakuan karya inovatif:
Berita di media masa atau di website,surat/sertifikat penghargaan, bukti
komersialisasi, pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual (Paten, Merek, Cipta,
Desain Industri, Indikasi Geografis, Rahasia Dagang, Perlindungan Varietas
Tanaman, Desain tata letak sirkuit terpadu), dll

9 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2018