DESA :
R/1/ :
KECAMATAN :
NAMA UMUR JUMLAH ANAK ALAMAT TANGGAL JADI NO SERI KARTU PEMBINAAN
NO
ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI L P TERKECIL RT RW AKSEPTOR K/1/KB JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOP DES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25