PEMERINTAH KABUPATENLEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TABA ATAS
Jl. Wardana Kec. Lebong Atas Kabupaten Lebong
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS : TABA ATAS
BULAN : TAHUN 2018

GEDUNG I
NO NAMA KOMPONEN YANG KONDISI
RUANGAN DINILAI BAIK R.RINGAN R. SEDANG R.BERAT
1. REKAM MEDIK Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
2. APOTEK Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
3. RUANG Kaca
TINDAKAN Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
4. POLI UMUM Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
5. RUANG Kaca
USILA Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
6. RUANG KB Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
7. RUANG KIA Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
 GEDUNG II
NO NAMA KOMPONEN YANG KONDISI
RUANGAN DINILAI BAIK R.RINGAN R. SEDANG R.BERAT
1. RUANG TU Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
2. RUANG AULA Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
3. RUANG Kaca
GUDANG Pintu
OBAT Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
4. RUANG UKM Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
5. RUANG Kaca
KEPALA Pintu
PUSKESMAS Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
6. DAPUR Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
7. LABOR Kaca
Pintu
Jendela
Ventilasi
Langit-langit
Pencahayaan
Warna Terang
Pencahayaan
Kelembaban
Kotak Sampah
- Medis
- Non Medis
Lantai
 BANGUNAN LUAR
NO VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI YA TIDAK
KESLING
1. Pagar a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
masyarakat dengan bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak
d. Adanya pintu masuk/keluar
2. Halaman (taman, jalan a. Adanya taman
dan tempat parkiR) b. Adanya tempat parkir
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak
bersih
d. Taman dipelihara dan tertata rapi
e. Tersedia tempat sampah
3. Teras a. Teras lantai tidak retak
b. Bersih
c. Kedap air
d. Mudah dibersihkan
4. Dinding Luar a. Tidak retak
Bangunan b. Permukaan rata
c. Berwarna terang (putih/krem)
d. Bersih dari noda/coretan
5. Atap dan a. Atap tidak bocor
langit-langit b. Tinggi langit-langit min. 2,5 m dari lantai
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak retak
e. Cat tidak mengelupas
6. Saluran buangan air a. Kondisi sarana baik
b. Tidak tergenang air
c. Disalurkan melalui saluran tertutup
SARANA FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih
c. Distribusi air menggunkan perpipaan
d. Tersedianya bak cuci tangan pada unit
pelayanan pemeriksaan KIA-KB ruang gigi,
laboratorium
2. Jamban a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk
karyawan (1-10)
b. Bersih, tidak bau
c. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke
septik tank
3. SPAL a. Adanya saluran SPAL
b. Berpungsi
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-
ruangan pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup
e. dan kedap air
4. Sampah a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang
pelayanan
b. Tempat sampah kedap air
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari
(1kali 24jam)
e. Penanganan sampah infeksius menggunakan
panas tinggi
5. Wastafel a. Tersedia wastafel
b. Berpungsi dengan baik
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB laboratorium,
poli gigi R.Perawatan
d. Tersedia zat anti septik
e. Ada lap pengering