METODE PENDOKUMENTASIAN

PENDAHULUAN
Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap
tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai
salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk
dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien.

URAIAN MATERI
SOAPIER
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan
orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu
ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu
yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru
cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan,
atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
R Revisi : komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari intervensi dan
tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan berguna. Perubahan ini meliputi revisi
diagnosa dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target waktu untuk
mencapai tujuan harus terus direvisi ulang.
SOAPIED
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan
orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu
ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu
yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru
cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan,
atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
D Dokumentasi :

SOAPIE
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan
orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu
ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,
maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu
yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru
cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan,
atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila
tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien
harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

Keuntungan
Terstruktur, karena informasi konsisten.
Mencakup semua proses asuhan.
Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

SOAP
Metode pendokumentasian SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai
untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.
4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:
S Data Subjektif :
Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
O Data Objektif :
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan
termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment :
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan.
Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:
Diagnosa
Antisipasi diagnosa/masalah potensial
Perlunya tindakan segera
(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)
P Plan/Planning = perencanaan :
Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat (
berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam
pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

LATIHAN
Kasus 1 : ( seorang ibu hamil datang ke BPS anda )
Saya merasakan mules-mules dan nyeri pada pinggang sejak 4 jam yang lalu disertai keluar
lendir campur darah. Sekarang saya sedang hamil anak pertama. Seminggu yang saya periksa ke
bidan katanya umur kehamilan saya 37 minggu.
Setelah melakukan anamnese secara lengkap kemudian bidan melakukan pemeriksaan sehingga
ditemukan hasil:Keadaan umum ibu :baik,TTV:dbn, TFU:30 cm,puki,kepala sudahmasuk PAP
3/5, Djj: (+) frekwensi 146x/menit, his 3x/10 menit lama <40 detik teratur.PD:pembukaan 4 cm,
portio tipis lunak,ketuban (+),u2k kiri depan, kep H III.
Tugas : laukan pendokumentasian pada kasus diatas dengan menggunakan metode SOAP!