HISTORIA CLÍNICA

INTEGRANTES:
Alburuqueque Estrada Néstor
Bustamante Núñez, Lupe
Fernández Arévalo Víctor

GRUPO:
51A

PROFESOR:
Dr. Padilla Kike

2018
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad

Edad Aparente : 77 años

Escleras ictéricas, vía endovenosa en

Signos destacados :
antebrazo derecho

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Julia Mancilla Silvia
b. Edad: 78 años.
c. Fecha de Nacimiento: 1940
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Evangélica
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Pátapo- Lambayeque
k. Procedencia: Pomalca- Lambayeque.
l. Fecha de Realización de la HC: 09/04/2018 -10:00 am
m. Fecha de Ingreso al H.:01/08
n. Dirección: Pomalca
o. Persona Responsable: Hija
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Dolor abdominal, ictericia, náuseas y vómitos
b. Tiempo de Enfermedad: 7 días
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales:
 Dolor abdominal
 Ictericia
 Náuseas y vómitos
 Edema de miembros inferiores
 Ascitis
f. Relato Cronológico
Paciente mujer de 78 años sin antecedentes de enfermedades crónicas,
ni contacto con TBC; con diagnóstico previo de gastritis (1 año atrás).
Con antecedentes de hace 2 meses, 1 episodio de dolor abdominal tipo
cólico en epigastrio sin irradiación, desencadenados después de ingesta
alimentaria; no cediendo el dolor con la toma de omeprazol en ese
momento, el cual es utilizado en forma continua por el diagnóstico previo
de gastritis y en forma concomitante presentó 3-4 episodios / día de
náuseas y vómitos, con contenido alimenticio, pero que pasaron junto
con el dolor abdominal en el transcurso del día a partir de ese momento
sus hábitos alimenticios variaron, evitando las grasas.

-7 días antes del ingreso (29/03/18), familiar refiere que paciente

presentó ictericia de evolución progresiva de data no determinada,
agregándosele dolor abdominal leve que se va haciendo moderado en
el transcurso de los días, tipo cólico, que se irradia a mesogastrio ,
ambos flancos y se autolimitaba, no cedía con ningún medicamento

- El 1 abril, se le añade a la ictericia ya descrita anteriormente, naúseas

y vómitos, 5-6 episodios/ día, con contenido alimenticio sin presencia de
moco ni sangre, y el dolor abdominal irradiado hacia mesogastrio y
flancos más intenso un EVA 8/10; motivo por el cual acude al servicio de
 emergencia, donde permaneció 3 días. Actualmente se encuentra
hospitalizada en evaluación.

g. Funciones Biológicas
 Apetito: Conservado ( D: 2 panes, queso, soya, leche, avena; A:
Caldo de gallina, arroz, pollo; C: anís, pan con queso
 Sed: Conservado (1 litro al día)
 Sueño: Normal
 Diuresis: 5-6 veces/día, orina transparente, amarillenta.
 Deposiciones: 3 v/día, deposiciones sólidas, no sanguinolentas,
no esteatorrea.
 Variación Ponderal: Normal (5557kg)

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: Material Noble
 Servicios: Cuenta con luz, agua por horas, no cuenta con desagüe y
alcantarillado.
 Crianza de Animales: Crianza de cuyes y gallinas
 Vestimenta: Adecuada para la estación.
 Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: No hábitos nocivos
 Transfusiones: Ninguna
PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: No refiere
 Enfermedades Eruptivas: No refiere
 Enfermedad de Transmisión Sexual: ----
 Alergia a Medicamentos: Ninguna
 Antecedentes de Enfermedades:
 Sin antecedentes familiares
  TBC (-) HTA(-) DM (-)
 Traumatismos: Accidente de tránsito, quedó inconsciente por 3 días.
 Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
 Hospitalizaciones Previas: 1 HRDLM
 Medicación Actual:-----
 Transfusiones: Ninguna

3.2. FAMILIARES
Sin antecedentes familiares