Indikator Mutu Rumah Sakit Jiwa

DRAFT
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT JIWA
DIREKTORAT BINA KESEHATAN JIWA

TAHUN 2014
Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

KATA PENGANTAR
Sebuah rumah sakit dikatakan bermutu apabila layanan yang diberikan sesuai
standar, mempunyai tolok ukur, diakui dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
Indikator mutu (centre of exellence) mengandalkan pada mutu layanan yang berasal dari
perpaduan antara kompetensi sumber daya manusia berkualitas, teknologi tinggi dan
komitmen untuk menjadikannya sebagai layanan yang terbaik.
Sharon Khrumm (2004), mengidentifikasi indikator mutu dengan tiga elemen

penting, yaitu adanya kelompok dokter/spesialis/keahlian tertentu yang spesifik, adanya
program penelitian klinis dan medis, dan ditunjang fasilitas yang difokuskan untuk
keunggulan layanan pada pasien (teknologi terkini dan perawat yang berkompetensi
tinggi). Ada pula yang mendefinisikan sebagai suatu program pemberian layanan
kesehatan dengan karakteristik utama yaitu tersedianya layanan dengan kualitas
tertinggi.
RS Jiwa dapat memilih dan mengembangkan indikator mutu sesuai dengan

kemampuan dan pilihan yang didasarkan atas banyaknya masalah, visi dan misi RS Jiwa
atau karena kebutuhan masyarakat di lingkungannya. Berbagai kendala yang dihadapi
RS Jiwa dalam mengembangkan indikator mutunya, antara lain sumber daya dan
kebanyakan orang dengan masalah kejiwaan (ODMK) yang datang ke RS Jiwa bukan
merupakan tujuan utama pengobatan. Kecuali masalah tersebut telah menjadi gangguan
jiwa yang sudah tidak dapat diatasi secara alternatif maupun medis atau dirujuk oleh
fasilitas kesehatan lainnya.
Sehingga orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) yang banyak berkunjung ke RS

Jiwa adalah kasus-kasus akut dan kronis tertentu, sedangkan untuk kasus lainnya
kunjungannya terbatas. Namun RS Jiwa yang merupakan akses pusat rujukan jiwa,
harus tetap mengembangkan indikator mutu rumah sakitnya sehingga menjadi layanan
unggulannya sebagai centre of excellence.
Dengan menjadi center of excellence, akan lebih mudah menyatukan para

dokter dan perawat dalam upaya peningkatan mutu, menekan biaya melalui efisiensi
besar-besaran, menciptakan diferensiasi pasar melalui layanan klinis yang unggul

(excellent), dan mencapai kepuasan pasien yang tinggi. Pada akhirnya akan
meningkatkan citra dan pendapatan RS Jiwa tersebut.
Untuk menyelenggarakan layanan kesehatan jiwa yang bermutu, kendali mutu

dan kendali biaya dalam layanan, memerlukan indikator mutu yang disusun berdasarkan
evidence based nasional, yang akan menjadi pedoman untuk seluruh RS Jiwa di
Indonesia.

KATA SAMBUTAN
Salam Sejahtera bagi kita semua,
Rumah sakit jiwa sebagai pusat rujukan layanan jiwa dengan jumlah terbatas
dan tidak semua provinsi memilikinya, harus dapat memberikan layanan yang bermutu
dikekhususannya (good clinical governance dan good corporate governance). Disamping
itu, menjalankan pendidikan dan penelitian serta mengembangkan layanan jiwa unggulan
sebagai centre of excellence. Penyakit atau gangguan yang berbasis jiwa dapat dirawat
di rumah sakit jiwa, baik jiwa sebagai diagnosis primer atau diagnosis sekunder.
Dengan demikian, sudah selayaknya standar/pedoman indikator mutu bagi
seluruh rumah sakit jiwa dipermenkeskan, sehingga dapat memayungi indikator mutu
yang ditargetkan oleh rumah sakit jiwa sesuai kemampuannya. Diharapkan seluruh
rumah sakit jiwa dapat memberikan berbagai layanannya mengikuti rambu-rambu yang
telah dirumuskan oleh Kementerian Kesehatan RI.
Saya menyambut baik diterbitkannya buku standar/pedoman indikator mutu RS
Jiwa beserta instrumennya. Oleh karena dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya,
selaku Menteri Kesehatan bertanggung jawab untuk melakukan penilaian teknologi
kesehatan (health technology assessment); pertimbangan klinis (clinical advisory);
manfaat jaminan kesehatan; perhitungan standar tarif; monev sebagai pembinaan dan
pengawasan penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan nasional yang efektif dan
efisien.
Diharapkan jangkauan akses rujukan layanan jiwa di RS Jiwa turut membantu
terwujudnya kepesertaan semesta (universal health coverage) di tahun 2019. Oleh
karena banyak orang dengan gangguan jiwa yang tidak bekerja dengan status ekonomi
buruk, belum terdaftar sebagai penerima bantuan iuran (PBI). Hal ini membutuhkan
kerjasama dari lintas program dan sektor terkait seperti Dinas kesehatan dan Dinas
Sosial serta lintas kementerian.
Saya berharap standar/pedoman indikator mutu rumah sakit jiwa beserta
instrumen penilaiannya dapat dimanfaatkan sebagai acuan bagi rumah sakit jiwa dalam
memberikan layanan dan meningkatkan mutu pelayanan di kekhususannya.

Menteri Kesehatan RI
KATA SAMBUTAN
Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Penetapan standar indikator mutu di rumah sakit yang dalam hal ini di Rumah
Sakit Jiwa, sangat diperlukan untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu layanan
terhadaporang dengan masalah kejiwaan dan orang dengan gangguan jiwa. Tentunya
standar indikator mutu rumah di sakit jiwa agak lebih spesifik karena tidak semua standar
indikator mutu layanan di rumah sakit bisa disamakan dengan rumah sakit jiwa.
Pada dasarnya dalam menilai standar indikator mutu di RS Jiwa yang sesuai
dengan standar, diperlukan instrumen yang dapat mengukur indikator mutu rumah sakit
jiwa, apakah sudah sesuai sumber dayanya, standar pelayanan kedokteran yang
dijalankan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku saat ini dengan tetap
memberikan perlindungan terhadap pasien (patient safety) agar terhindar dari
pelanggaran hak azazi manusia dan menurunkan antara lain angka kekambuhan dan
lamanya rawat inap di rumah sakit jiwa.
Sehingga standar indikator mutu di rumah sakit jiwa dapat mengukur tingkat
efisiensi RS melalui kendali mutu dan biaya. Secara tidak langsung akan menurunkan
stigma dan memberikan kepuasan kepada pelanggan rumah sakit jiwa.
Diharapkan buku ini terdistribusi dengan baik bagi yang berkepentingan untuk
diketahui terutama ke seluruh RS Jiwa di Indonesia. Harapan saya dapat segera
diterapkan sebagai acuan dalam menyelenggarakan layanan di rumah sakit jiwa.
Indikator ini selain sebagai acuan, akan digunakan pula untuk menilai secara objektif
pada saat tim pusat melakukan monitoring dan evaluasi dengan menggunakan
instrument monitoring dan evaluasi.
Saya ucapkan terima kasih kepada para narasumber dan kontributor yang telah
berupaya menyediakan waktu untuk memberikan pengetahuannya dengan penuh
dedikasih bagi seluruh RS Jiwa di Indonesia.
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

DAFTAR PENYUSUN
DAFTAR KONTRIBUTOR

DAFTAR ISI
HAL
KATA PENGANTAR
KATA SAMBUTAN
DAFTAR PENYUSUN
DAFTAR KONTRIBUTOR
DAFTAR ISI
DEFINISI OPERASIONAL
BAB l PENDAHULUAN (Ditkeswa)
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Sasaran Pedoman
BAB II LAYANAN KESEHATAN JIWA DAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
A. Konsep Layanan
1. Konsep , prinsip dan kriteria Layanan di RS Jiwa
2. Jenis Layanan di RS Jiwa
B. Konsep Indikator Mutu Layanan
1. Konsep, Prinsip dan Kriteria Indikator Mutu Layanan
2. Jenis-jenis Indikator mutu Layanan
3. Pengukuran Indikator mutu Layanan
C. Standar Indikator Mutu di RS Jiwa
D. Administrasi dan Manajemen
E. Pembinaan dan Pengawasan
BAB III STANDAR INDIKATOR MUTU LAYANAN RUMAH SAKIT JIWA
A. Layanan IGD
B. Layanan Rawat Jalan
C. Layanan Rawat Inap
D. Layanan Rehabilitasi
E. Layanan Keswamas
F. Layanan Farmasi
G. Layanan Laboratorium
H. Layanan Rekam Medik

I. Layanan Radiologi
J. Layanan Gizi
K. Layanan Binatu (Laundry)
L. Layanan Ambulans
M. Layanan Pemularasan Jenazah
N. Layanan security / keamanan
BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN (Ditkeswa)
a. Pencatatan
b. Pelaporan
BAB V PEMBINAAN DAN PENGAWASAN (Ditkeswa)
A. Internal Rumah Sakit
B. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota
C. Pusat
BAB VI PENUTUP (Ditkeswa)
LAMPIRAN

DEFINISI OPERASIONAL
1. Rumah Sakit Jiwa termasuk Rumah Sakit Khusus sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) UU nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit adalah memberikan
pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin
ilmu, golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya;
2. Indikator adalah :
Variabel yang dapat menjadi tolok ukur atau petunjuk atau keterangan
Variabel ukuran atau tolok ukur objektif untuk mengetahui adanya
perubahan/penyimpangan yang dikaitkan dengan target/standar yang telah ditentukan
dalam proses manajemen dan luaran dalam bentuk kuantitas.
3. Mutu adalah kualitas atau bobot
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat
dari akses, efektifitas, efesiensi, keselamatan dan kenyamanan, keamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan
standar WHO. Oleh karena itu mutu merupakan suatu proses pemenuhan kebutuhan dan
harapan konsumen, baik internal maupun eksternal juga dapat dikaitkan sebagai
perbaikan yang bertahap dan terus menerus (Al Assaf, 1998)
4. Pedoman:
Pernyataan para ahli yang menggambarkan prosedur yang direkomendasikan atau
dianjurkan yang fungsinya sebagai referensi teknis yang dadpat disesuaikan dan
menggambarkan apa yang harus dan tidak boleh dilakukan oleh penyedia layanan
kesehatan pada kondisi tertentu
5. Standar adalah
Suatu pernyataan atau harapan pada sistim layana kesehatan mulaid dari input, proses,
perilaku, keluaran (output) dan hasilnya (outcome) yang bertujuan untuk mencapai
layanan kesehatan yang bermutu tinggi. Sehingga standar merupakan pedoman, protokol
dan SOP. Secara singkat dapat diartikan sebagai ukuran tertentu yang dipakai sebagai
acuan yang harus dicapai
6. Kriteria adalah
Ukuran yang menjadi dasar penilaian atau penetapan.
7. Indikator Mutu adalah
Ukuran tertentu pada suatu produk (barang maupun jasa) yang dihasilkan dari suatu input,
proses, dan outcome dari suatu organisasi/institusi/lembaga
8. Standar Indikator Mutu Rumah Sakit Jiwa
Tolok ukur atau acuan klinis dan manajerial yang ditetapkan untuk rumah sakit jiwa d
9. Layanan unggulan (Centre of Exellence) :

Mengacu pada tim, fasilitas bersama atau badan yang menyediakan kepemimpinan,
evangelisasi, praktik terbaik, penelitian, dukungan dan atau k fokus untuk area pelatihan(a
team, a shared facility or an entity that provides leadership, evangelization, best practices,
research, support and or training for a focus area).
10. Tata Kelola Klinis yang baik (Good Clinical Governance) adalah
Suatu pendekatan sistematis untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas
perawatan pasien dalam sistem kesehatan meliputi keselamatan pasien, pengalaman
pasien, efektivitas klinis dan hasil klinis.
11. Tata Kelola Perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) adalah
Rangkaian proses, kebiasaan, kebijakan, aturan, dan institusi yang memengaruhi pengarahan,
pengelolaan, serta pengontrolan suatu perusahaan atau korporasi. Tata kelola perusahaan juga
mencakup hubungan antara para pemangku kepentingan (stakeholder) yang terlibat serta tujuan
pengelolaan perusahaan
12. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed
count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR
adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini
memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit.
Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
RumusBOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari
dalam satu periode)) X 100%.
13. AVLOS (Average Length of Stay = Rata - rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient
discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005)
adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan
gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih
lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
RumusAVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
14. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati
dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat
efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran
1-3 hari.
Rumus : TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar
(hidup +mati))

15. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and
length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur
pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu.
Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur
16. NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk
tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di
rumah sakit.
Rumus :NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam /Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X
1000 ‰
17. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap
1000 penderita keluar.
Rumus :GDR = ((Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup +
mati)) X 1000 ‰
18. Tingkat kepentingan dan relevansi: indikator harus menggambarkan aspek-
aspek yang bermanfaat bagi penggunanya dan relevan dengan konteks kesehatan saat
ini. Kepentingan tersebut dapat diperjelas dengan adanya kebijakan nasional ataupun
internasional (seperti WHO Health for All Framework). Indikator klinis harus berfokus pada
kejadian yang memiliki angka prevalensi tinggi (high prevalence rate) dan memiliki beban
berat (high burden)🡪 Masuk di latar belakang
19. Berpotensi untuk dapat digunakan (dan disalahgunakan) dan hasilnya dapat
ditindaklanjuti: rumah sakit harus dapat menindaklanjuti permasalahan yang muncul dari
indikator yang ada. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki tanggung jawab, kontrol
substansial, dan kemampuan untuk mengimplementasikan strategi untuk peningkatan
kinerja 🡪 masuk di latar belakang
20. Reliabilitas : Indikator diharapkan memiliki spesifikasi yang detail dan jelas
untuk numerator dan denominatornya. Pengumpulan data yang seragam mudah
dipahami dan mudah untuk diimplementasikan. Reliabilitas meningkat ketika pengukuran
yang dilakukan hanya sesedikit mungkin bergantung pada penilaian subyektif. Ini juga
termasuk konsep konsistensi internal, stabilitas test/test ulang, dan kesepahaman antar
pengukuran.
21. Face validity (juga dikenal sebagai akseptabilitas): terdapat kesepakatan di

antara pengguna dan pakar bahwa pengukuran ini berhubungan dengan dimensi (atau
subdimensi) yang akan dijangkau.
22. Content validity: model teoritis mendukung bahwa pengukuran ini berhubungan
dengan subdimensi kinerja yang akan dijangkau dan pengukuran ini menjangkau seluruh
domain dan tidak hanya sebagian aspek spesifik saja.
23. Contruct validity: bukti empiris menunjukkan bahwa pengukuran ini
berhubungan dengan pengukuran kinerja yang lainnya
24. Beban untuk pengumpulan data: ini termasuk juga pertimbangan ketersediaan data,
biaya, ketepatan waktu sehingga didapatkan data yang berkualitas, dan derajat
kemudahan untuk pengumpulan data. Indikator (misalnya kejadian sentinel) tidak harus
dieksklusi hanya karena data yang dibutuhkan tidak akurat atau sering hilang. Justru
adanya pengukuran ini dapat dipergunakan sebagai kesempatan untuk mengidentifikasi
dan menanggapi kebutuhan akan pendidikan dan peningkatan untuk menunjang sistem
informasi yang efektif. Demikian pula untuk indikator yang berdasarkan data yang
dikumpulkan secara manual tidak harus dieksklusi karena malah dapat menjadi sarana
latihan dan belajar bagi staf dan meningkatkan kualitas pengumpulan data.
25. Face validity: Apakah kumpulan indikator tersebut dapat diterima oleh para
penggunanya?
26. Content validity: Apakah semua dimensi dijangkau dengan tepat?
27. Construct validity: Bagaimana indikator-indikator tersebut saling terkait satu
dengan yang lainnya? Apakah indikator dari dimensi yang berbeda saling berhubungan
(discrimination criteria)? Apakah indikator dari dimensi yang sama saling berhubungan
(convergence kriteria)?

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam menjalankan berbagai fungsinya, rumah sakit Jiwa sebagai pusat layanan jiwa
rujukan, sudah selayaknya berupaya memberikan layanan jiwa yang bermutu diberbagai
tingkatan layanannya. Agar mampu melaksanakan fungsi tersebut, rumah sakit jiwa harus
memiliki sumber daya yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi dan
manajemen kesehatan disamping kelengkapan sarana dan prasarana serta penilaian
teknologi kesehatannya (health technology assessment).
Menurut Juran dan Deming, mutu secara umum dapat diartikan sebagai kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan atau pasar.
Sedangkan Crosby berpendapat bahwa mutu adalah sesuai dengan yang distandarkan.
Dengan demikian, untuk dapat terus meningkatkan dan mempertahankan mutu layanannya,
kinerja rumah sakit jiwa harus mempunyai tolak ukur yang terstandardisasi di berbagai
tingkatan layanannya. Indikator merupakan fenomena yang dapat diukur.
Untuk mengukur mutu jasa layanan yang diberikan oleh RS Jiwa, maka kinerja rumah
sakit jiwa secara nyata dapat diukur dengan menggunakan instrumen standar indikator mutu
layanan yang tercermin dari capaian tingkat akreditasinya. Instrumen ini dapat digunakan pula
untuk RSU dengan layanan jiwa.Untuk dapat memahami hal tersebut diatas, perlu diketahui
pengertian tentang indikator, kriteria, dan standar.
Indikator merupakan tolak ukur / petunjuk / suatu ukuran yang digunakan untuk
menilai suatu perubahan dengan menggunakan alat ukur (instrumen). Indikator mutu
pelayanan rumah sakit ini sangat bermanfaat bagi pengelola rumah sakit karena dapat:
1. Mengukur kinerja rumah sakit (self assessment)
2. Alat kendali manajemen

3. Mendukung pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan di masa
yang akan datang
Meninjau dari tingkat kepentingan dan relevansi, indikator harus menggambarkan

aspek-aspek yang bermanfaat bagi penggunanya dan relevan dengan konteks kesehatan
saat ini. Kepentingan tersebut dapat diperjelas dengan adanya kebijakan nasional ataupun
internasional (seperti WHO Health for All Framework). Indikator klinis harus berfokus pada
kejadian yang memiliki angka prevalensi tinggi (high prevalence rate) dan memiliki beban
berat (high burden)
Indikator berpotensi untuk dapat digunakan (dan disalahgunakan) dan rumah sakit
harus dapat menindaklanjuti permasalahan yang muncul dari hasil indikator yang diperoleh.
Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki tanggung jawab, kontrol substansial, dan
kemampuan untuk mengimplementasikan strategi untuk peningkatan kinerja
Indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat mengacu pada aspek yang
berkaitan dengan indikator struktur, proses dan keluaran (outcome). Aspek indikator struktur
meliputi tenaga kesehatan profesional, perlengkapan dan peralatan kedokteran.
Sedangkan indikator proses memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan

pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan telah sesuai dengan prosedur standar
pelayanan kedokteran (PPK dan SPO), asuhan keperawatan (MPKP), perlindungan bagi
keselamatan pasien serta mengikuti peraturan perundangan yang berlaku khususnya tentang
rumah sakit jiwa.
Sehingga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan jiwa tingkat lanjut, dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan jiwa spesialistik dan sub spesialistik mempunyai
prinsip kendali mutu dan kendali biaya sesuai paket INA-CBGs. Selanjutnya indikator
keluaran (outcome) merupakan indikator hasilnya. Sebagai contoh adalah BOR, LOS, TOI,
angka waktu tunggu, angka kesembuhan penyakit, angka kematian 48 jam, angka infeksi
nosokomial, angka komplikasi perawatan dan sebagainya.
Menurut pasal 42 pada Peraturan Presiden (Perpres) nomor 12 tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diamanatkan bahwa pelayanan kesehatan kepada
peserta jaminan kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek
keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi
biaya.
Oleh karena itu, RS Jiwa diharapkan mengembangkan layanan sesuai dengan

indikator mutu RS. Oleh karena itu perlu diklarifikasi definisi operasional, jenis Indikator mutu
dan minimal kriteria yang diperlukan sehingga dapat dikembangkan Indikator mutu di RS

Jiwa. Untuk mendukung pengembangan Indikator mutu di RS Jiwa, maka diperlukan standar
Indikator mutu di RS Jiwa yang dapat digunakan sebagai payung hukum dan acuan didalam
peningkatan dan pengembangan mutu layanan jiwa. Sehingga dengan demikian akan
didapatkan minimal kriteria dalam melaksanaan Indikator mutu di RS Jiwa.
Saat ini belum tersusun NSPK Fasyankes tentang indikator mutu untuk RS Jiwa
secara nasional. Sehingga Direktorat Bina Kesehatan Jiwa memandang perlu untuk membuat
program penyusunan standar indikator mutu bagi RS Jiwa.
B. Tujuan
Tujuan Umum:
Merupakan acuan standar indikator mutu layanan kesehatan jiwa di rumah sakit jiwa Tujuan
Khusus :
1. Tersedianya acuan mengenai standar indikator mutu di RS Jiwa Commented [1]: Semua kata standar dihilangkan
2. Terlaksananya layanan sesuai standar indikator mutu di RS Jiwa

3. Tersedianya acuan layanan dalam pembinaan dan pengawasan standar indikator
mutu di RS Jiwa.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup standar indikator mutu di Rumah Sakit Jiwa meliputi;
1. Konsep Layanan
a. Prinsip dan kriteria layanan
b. Jenis layanan
2. Konsep Indikator Mutu Layanan

a. Prinsip dan Kriteria Indikator Mutu
b. Jenis-jenis Indikator mutu layanan
c. Pengukuran Indikator mutu layanan
3. Standar Indikator Mutu di RS Jiwa
4. Administrasi dan Manajemen
5. Pembinaan dan Pengawasan
D. Sasaran

1. Sumber daya manusia (SDM) Kesehatan yang bekerja di RS Jiwa dalam memberikan
layanan kesehatan jiwa
2. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/ Kota sebagai pemegang program dalam

peningkatan mutu pelayanan kesehatan jiwa
3. Para pemangku kebijakan di Provinsi, Kabupaten/ Kota dalam perencanaan dan

pengalokasian dana bagi peningkatan kemampuan petugas dalam menangani
pelayanan kesehatan jiwa
BAB II
LAYANAN KESEHATAN JIWA DAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
A. Konsep Layanan
Rumah Sakit Jiwa harus memiliki layanan yang fokus dalam bidang yang terkait
dengan layanan jiwa. Layanan spesialistik dan subspesialis rumah sakit ini diharapkan dapat
lebih efektif dan bermutu serta menjadi tolok ukur bagi rumah sakit lainnya. Mutu layanan
yaitu tingkat (level) layanan yang diberikan kepada seseorang atau masyarakat sehingga
luaran kesehatan yang didapat sesuai dengan yang dinginkan dan juga sesuai dengan
pengetahuan profesional terkini (karena ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
berkembang sangat pesat, layanan yang diberikan haruslah yang terkini)
Dalam mengembangkan layanan dan indikator mutu layanan, ada prinsip dan
kriteria yang perlu dipenuhi oleh rumah sakit jiwa tersebut.
1. Prinsip Layanan
Layanan kesehatan yang diperlukan harus memenuhi prinsip-prinsip sebagai berikut :
● Aman; layanan di fasilitas layanan kesehatan harus aman.

● Efektif; ilmu dan bukti ilmiah yang melatarbelakangi layanan kesehatan harus
diaplikasikan dan dijadikan standar dalam memberikan layanan
● Efisien: layanan harus berdasarkan perhitungan efektif-biaya (cost-effective) dan
biaya yang dikeluarkan sesuai kebutuhan
● Tepat waktu; pasien tidak menunggu atau tidak ada penundaan dalam
mendapatkan layanan
● Berorientasi pasien; sistem layanan harus berpusar di sekitar pasien, menghargai
hak-hak pasien, dan menempatkan pasien di dalam pengawasan. Keberadaan

semua profesi pemberi layanan kesehatan dan semua organisasi kesehatan
adalah untuk memberi layanan kepada pasien.
● Terdapatnya persamaan; ketidaksamaan dalam pengobatan tidak diperkenankan
lagi atau disparitas dalam layanan harus dihilangkan.
● Availablity, ketersediaan akses bagi pengguna secara tepat waktu dan tida ada
kendala
● Appropriateness, layanan yang disediakan sesuai dengan kebutuhkan dan
harapan pelanggan
● Acceptability, layanan yang ada dapat diterima pelanggan
● Affordable, biaya layanan terjangkau oleh pelanggan
● Responsveness, institusi memberikan layanan secara cepat tanggap
2. Jenis Layanan di RS Jiwa
Dalam rangka memberikan pelayanan bermutu, kualitas layanan dapat diukur dengan
menggunakan suatu indikator. Mutu layanan yang diberikan seseorang dan atau
masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan yang diinginkan sesuai dengan pengetahuan
profesional terkini. Adapun jenis layanan di RS Jiwa sesuai dengan hasil revisi
Permenkes No 340 tentang Klasifikasi Rumah Sakit serta mengacu pada permenkes no
56 thn 2014 ttg klasifikasi dan perizinan RS.
Undang Undang nomor 18 tahun 2014 tentang kesehatan jiwa menyatakan upaya
kesehatan jiwa dilakukan melalui kegiatan promotif, preventif , kuratif dan rehabilitatif
sehingga rumah sakit harus mengembangkan jenis layanan yang sesuai
B. Konsep Indikator Mutu Layanan
Kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan serta semakin beragamnya layanan kesehatan
dan masalah kesehatan jiwa yang semakin kompleks telah menuntut untuk terus
meningkatkan kualitas layanan dan memperluas cakupannya dengan harapan meningkatnya
kepuasan pelanggan internal (dokter, perawat dan pegawai lainnya) dan pelanggan eksternal
(pasien dan keluarga/masyarkat).
Rumah sakit Jiwa yang berkualitas adalah yang mampu menyediakan layanan sesuai
dengan harapan pengguna jasanya baik itu pemakai internal maupun eksternal. Oleh karena
itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan perbaikan dalam berbagai sistem mulai dari
suplai input, proses, output dan outcomenya. Dalam rangka upaya memberikan layanan
terbaik, maka rumah sakit harus mempunyai indikator mutu dapat diukur untuk mengukur
kualitas layanannya

Indikator yaitu ukuran objektif suatu input, proses, output dan luaran (outcome) dalam bentuk
kuantitatif. Tolok ukur objektif untuk mengetahui adanya perubahan/penyimpangan yang
dikaitkan dengan target/standar yang telah ditentukan dalam proses manajemen dan luaran
dalam bentuk kuantitas.
Indikator mencakup elemen-elemen penting dan tidak hanya catatan sederhana yang mudah
diukur. Data yang mendasari indikator harus sahih dan handal, kuantitatif, tepat dan efektif.
Mempunyai nilai statistik yang mengindikasikan kondisi atau arah performa sepanjang waktu.
Indikator dibuat dengan jelas sehingga dapat digunakan sebagai tuntunan yang tidak berdiri
sendiri, memberikan bukti definitif tentang keberhasilan dan kegagalan serta harus dapat
membangkitkan pertanyaan bukan memberikan jawaban.Hasil-hasilnya harus
dipresentasikan dalam bentuk yang mudah dimengerti dengantidak mengeluarkan biaya.Oleh
karena itu, harus diperhatikan prinsip dan kriteria indikator mutu. Commented [2]: dipersingkat
a. Prinsip indikator mutu sebagai berikut :

1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen atau sektor
terkait dari unsur-unsur kesehatan dan departemen terkait yang secara rinci
terlampir dalam daftar tim penyusun;
2. Sederhana, indikatordisusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan
dipahami;
3. Nyata,indicator disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan
persyaratan atau prosedur teknis:
4. Terukur,seluruh indikator dapat diukur secara kuantitatif;
5. Terbuka,indikator dapat diakses oleh seluruh warga atau lapisan masyarakat:
6. Terjangkau, indikator dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana
yang tersedia;
7. Akuntabel, indikator dapat dipertanggung gugatkan kepada publik;
8. Bertahap,indikator mengikuti perkembangan kebutuhan dan kemampuan
keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaiannya.
Menurut WHO, kriteria Indikator layanan dinyatakan sebagai berikut:

1. Sahih (valid)yaitu, benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable) yaitu, mampu menunjukkan hasil yang benar pada
penilaian yang dilakukan secara berulang kali, artinya komponen indikatornya
tetap.
3. Sensitif (sensitive) yaitu, peka untuk digunakan sebagai bahan pengukur.
4. Spesifik (specific) yaitu, mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang
jelas pada suatu jenis kegiatan tertentu dan

5. Dapat diukur secara kuantitatif.
b. Jenis Indikator Mutu Layanan

Jenis-Jenis Indikator Mutu dapat terbagi atas :
1. Struktur/ Input
Berkaitan dengan sumber daya manusia (man), anggaran (money), manajemen
(management), bahan (material) dan metode (methode).Misalnya jumlah dokter
yang melayani, bahan habis pakai yang digunakan, metode pelayanan dan lain-
lain. Kualitas mutu terkait struktur selalu fokus terhadap karakteristik individu yang
memberikan layanan dan tempat pemberian layanan. Karakteristik individu
meliputi pendidikan, pelatihan, dan sertifikasi profesi yang memberikan layanan.
Karakteristik tempat pemberian layanan meliputi adekuatnya fasilitas, peralatan,
dan organisasi layanan secara keseluruhan. Orang yang berkualitas baik, bekerja
dengan komitmen baik, di tempat yang terorganisasi dengan baik, akan
memberikan layanan yang berkualitas baik.
2. Proses
Merujuk kepada apa yang dilakukan (aktivitas yang terjadi)selama memberikan
layanan yang menjadi dasar untuk mengevaluasi kualitas layanan.Kualitas proses
terdiri dari dua aspek: kepantasan (yaitu apakah tindakan yang dilakukan sudah
tepat), dan keterampilan (seberapa baik suatu tindakan dilakukan dan berapa
lama waktunya).
3. Hasil (Output)
Adalah sesuatu yang dihasilkan, bisa dalam bentuk barang ataupun selesainya
pekerjaan jasa. Misalnya jumlah pasien yang dilayani.
4. Luaran (outcome)
Adalah pencapaian tujuan layanan kesehatan dan biasanya merupakan ukuran
sesuatu yang dirasakan oleh pelanggan atau konsumen. Biasanya merupakan
persepsi pelanggan terhadap pemanfaatan layanan. ukuran luaran biasanya
meliputi dua hal yaitu biaya perawatan dan kepuasan konsumer terhadap layanan.
5. Manfaat (Benefit)
Adalah ukuran terhadap manfaat bagi pelanggan ataupun bagi pemberi
pelayanan.
6. Dampak (impact)

Adalah ukuran dampak dari suatu produk secara luas dan biasanya jangka
panjang.
c. Pengukuran Indikator Mutu

Pengukuran merupakan konsep sentral dalam peningkatan mutu. Dengan pengukuran
akan tergambarkan apa yang sebenarnya sedang dilakukan di fasilitas layanan
kesehatan dan membandingkan dengan target sesungguhnya, atau harapan tertentu
dengan tujuan untuk mengidentifikasi kesempatan untuk adanya peningkatan mutu (
Shaw, 2003).
Pembuatan dan penggunaan indikator harus disertai oleh proses evaluasi yang teliti.
Indikator pengukuran dapat dimasukkan ke dalam sistem pencatatan
1. Keamanan; keamanan layanan dapat diukur berdasarkan persentase angka
kematian secara menyeluruh atau berapa banyak pasien yang mengalami
peristiwa-peristiwa yang tidak dinginkan, kerusakan atau mengalami bahaya.
Misalnya, seberapa besar persentase pasien yang jatuh atau dipukul oleh pasien
lain selama perawatan.
2. Keefektifan layanan; diukur dengan seberapa baik diikuti praktik berdasarkan
bukti. Misalnya, seberapa lama waktu yang diberikan terapis untuk pasiennya
setiap visit atau seberapa sering pasien dikunjungi selama perawatan. Ilmu dan
bukti ilmiah yang melatarbelakangi layanan kesehatan harus diaplikasikan dan
dijadikan standar dalam memberikan layanan
3. Efisien layanan; diukur dengan menganalisis biaya perawatan yang harus dibayar
oleh pasien, asuransi, atau komunitas. Efisiensi merujuk kepada seberapa baik
sumber yang digunakan dalam mencapai hasil. Efisiensi dikatakan baik bila
sumber yang digunakan untuk mendapatkan hasil yang baik hanya sedikit.Dengan
kata lain, layanan harus berdasarkan perhitungan efektif-biaya (cost-effective) dan
layanan yang merugikan harus dienyahkan dari sistem layanan
4. Tepat waktu; diukur dengan lamanya waktu menunggu dan lamanya penundaan
dalam mendapatkan layanan yang dibutuhkan, lamanya perawatan, lamanya
mendapatkan hasil pemeriksaan. Dalam hal ini, pasien tidak menunggu atau tidak
ada penundaan dalam mendapatkan layanan.
5. Berorientasi pasien; diukur dengan kepuasan pasien dan keluarga terhadap
perawatan dan layanan. Sistem layanan harus berpusar di sekitar pasien,
menghargai hak-hak pasien, dan menempatkan pasien di dalam pengawasan.
Keberadaan semua profesi pemberi layanan kesehatan dan semua organisasi
kesehatan adalah untuk memberi layanan kepada pasien.

6. Persamaan layanan; dapat diukur dengan menilai perbedaan dalam ukuran
kualitas layanan (misalnya, mengukur kefektifan dan keamanan) berdasarkan ras,
suku, jender, penghasilan, populasi berdasarkan demografi, atau faktor
sosioekonomi. Seharusnya tidak ada perbedaan layanan yang diberikan terkait
dengan status ekonomi, ras, suku, jender, dan lain-lain.Jadi ketidaksamaan dalam
pengobatan tidak diperkenankan lagi atau disparitas dalam layanan harus
dihilangkan.Apalagi setelah diberlakukan sistim jaminan kesehatan nasional bagi
seluruh bangsa Indonesia (universal health coverage).
d. Pendekatan Teknik Pengukuran Indikator Mutu

Pengakuan bahwa perencanaan pelayanan kesehatan mental dan manajemen perlu untuk
menyeimbangkan berbagai pertimbangan ketika meningkatkan kualitas pelayanan.
Langkah-langkah proses perlu dipertimbangan untuk menentukan apakah seseorang
dengan gangguan mental telah terobati (berbasis bukti). Ukuran hasil (outcomes) dapat
menilai apakah orang sakit tersebut semakin sembuh/baik,
Berdasarkan rancangan peta strategi Balanced scorecard yaitu menggambarkan jalinan sebab
akibat berbagai sasaran strategis dalam kurun waktu periode tertentu, yang
dikelompokan dalam perspektif :
1. Perspektif pelanggan
Kemampuan institusi untuk menghasilkan nilai bagi pelanggan baik internal dan eksternal
2. Perspektif Proses bisnis internal
Kemampuan institusi untuk membangun proses layanan yang produktif, bermutu & cost
effective
3. Perspektif pengembangan personil dan organisasi
Kemampuan institusi untuk membangun kapabilitas & komitmen karyawan
4. Perspektif keuangan
Kemampuan institusi untuk menghasilkan nilai bagi stakeholder

BAB III
INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT JIWA
A. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Merujuk kepada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009tentang
standar pelayanan IGD
B. Pelayanan Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah satu bentuk dari pelayanan kedokteran.
Secara sederhana, pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam
bentuk rawat inap (hospitalization).
Jenis pelayanan rawat jalan di rumah sakit secara umum dapat dibedakan atas 4 macam
yaitu:

a. Pelayanan gawat darurat (emergency services) yakni untuk menangani pasienyang
butuh pertolongan segera dan mendadak.
b. Pelayanan rawat jalan paripurna (comprehensive hospital outpatient services) yakni
yang memberikan pelayanan kesehatan paripurna sesuai dengan kebutuhanpasien.
c. Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien rujukan

oleh sarana kesehatan lain. Biasanya untuk diagnosis atau terapi, sedangkan
perawatan selanjutnya tetap ditangani oleh sarana kesehatan yang merujuk.
C. Pelayanan Rawat Inap
Rawat Inap adalah pelayanan kesehatan perorangan meliputi observasi, diagnosa,
pengobatan, keperawatan, rehabilitasi medik dengan menginap di ruang rawat inap pada
sarana kesehatan rumah sakit pemerintah dan swasta, serta puskesmas perawatan dan
rumah bersalin, yang oleh karena penyakitnya penderita harus dirawat inap.
D. Pelayanan Rehabilitasi
Adalah pelayanan kesehatan terhadap gangguan fisik dan fungsional yang diakibatkan
oleh keadaan atau kondisi sakit, penyakit, atau cedera melalui panduan intervensi medik,
keterapian fisik dan atau rehabilitatif untuk mencapai kemampuan fungsi yang optimal.
Pelayanan rehabilitas medik meliputi:
1. Pelayanan fisioterapi
2. Pelayanan okupasi terapi
3. Pelayanan terapi wicara
4. Pelayanan ortotis-prostetis
5. Pelayanan psikologi
6. Pelayanan sosial medik
E. Pelayanan Keswamas
Adalah layanan di luar rumah sakit yang diberikan oleh tenaga kesehatan rumah sakit
kepada pasien yang membutuhkannya
F. Pelayanan Farmasi
Adalah waktu yang dibutuhkan dari menyerahkan resep obat jadi dan atau resep obat
racikan sampai obat diterima pasien
G. Pelayanan Laboratorium
Adalah waktu yang dibutuhkan sejak sampel diambil sampai hasil laboratorium yang telah
ditandatangani ekspertise diserahkan kepada pasien
H. Pelayanan Rekam Medik
Adalah waktu yang dibutuhkan saat pasien mendaftar di loket sampai status pasien
diterima di emergensi atau poli rawat jalan yang dituju
I. Pelayanan Radiologi

Adalah waktu tunggu yang dibutuhkan pasien sampai hasilnya telah di tandatangani oleh
ekspertise (radiolog)
J. Pelayanan Gizi
Adalah layanan yang diberikan sesuai nilai gizinya yang tepat saji dan tepat waktu
K. Pelayanan Binatu (Laundry)
Umumnya dilakukan oleh binatu di luar rumah sakit, sehingga waktu yang dibutuhkan
sejak pakaian dicuci sampai selesai dicuci.
L. Pelayanan Ambulans
Kebutuhan akan ambulans gawat darurat menjadi sangat penting sebagai pilar utama
dalam rantai pelayanan kesehatan dan emergency respons plan baik di rumah sakit
maupun public service/perusahaan. Ambulans gawat darurat merupakan sarana
pelayanan medis darurat diluar rumah sakit (pra hospital) dengan kata lain sarana
kesehatan (gawat darurat) menghampiri pasien/korban bukan pasien / korban yang
menghampiri sarana kesehatanan. Dengan demikian respons time pertolongan darurat
dapat terlaksana secara cepat dan tepat, dan terhindar dari keterlambatan.
M. Pelayanan Pemularasan Jenazah
Waktu yang dibutuhkan mulai dari pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas pemulasaran jenazah
N. Pelayanan keamanan (Security)
Satpam yang merupakan singkatan dari Satuan Pengamanan, adalah satuan kelompok
petugas yang dibentuk oleh instansi/proyek/badan usaha untuk melakukan keamanan
fisik (physical security) dalam rangka penyelenggaraan keamanan baik itu keamanan
barang milik pelanggan internal maupun eksternal di lingkungan rumah sakit

TABEL :
Indikator dan Target setiap jenis pelayanan
UNIT PENANGGUNG DEFENISI
NO INDIKATOR TARGET PENILAIAN
Commented [3]: konsistensi penilia
LAYANAN JAWAB OPERASIONAL
1. Ketersediaan 100 % Bag Umum Apabila CS ada : Commented [4]: lampiran
Petugas khusus RS
petugas - 1 shift : 40 bertugas memberi informasi
- 2 shift : 70 kepada Pasien/ Keluarga
Customer pasien, yang telah mendapat
service 24 jam - 3 shift : 100 sosialisasi tentang alur
pelayanan, serta
administrasi yang bertugas
secara shift 24 jam di
Rumah Sakit
Informasi Penanganan ≥60% Bag Umum Jumlah pengaduan komplain
1. Pelayanan keluhan pelanggan tertulis yang dilaporkan ke
Publik unit Informasi Pelayanan
Publik dan telah direspon
dan ditindaklanjuti oleh
manajemen rumah sakit
dalam periode 1 tahun,
dibandingkan dengan jumlah
semua pengaduan atau
complain atau complain
tertulis yang dilaporkan
dalam periode yang sama
1 Pendaftaran 1. Ketersediaan 100 % Bag Umum Apabila CS ada : Petugas khusus RS
petugas - 1 shift : 40 bertugas memberi informasi
- 2 shift : 70 kepada Pasien/ Keluarga
Customer pasien, yang telah mendapat
service 24 jam - 3 shift : 100 sosialisasi tentang alur
(Informasi pelayanan, serta
Pelayanan administrasi yang bertugas
secara shift 24 jam di
Publik) Rumah Sakit
2. Petugas 100% Inst Rekam 1. Buah standar terpenuhi = nilai 25 Petugas khusus yang
Pendaftaran Medik 2. Buah standar terpenuhi = nilai 50 dimaksud adalah staf RS
3. Buah standar terpenuhi = nilai 75 yang telah mendapatkan
terlatih 4. Buah standar terpenuhi = nilai pelatihan / sosialisasi untuk
100 pendafataran pasien dan
● Point ke 3 standar : paham mampu menggunakan
SPO pendaftaran perangkat komputer dengan
terampil.
● Point ke 4 standar :
pendaftaran berbasis IT
3. Waktu tunggu 100% Inst Rekam Jumlah pasien yang menerima waktu yang dibutuhkan
registrasi<3 Medik registrasi <3 menit dibagi dengan petugas dalam pembuatan
seluruh pasien yang mendaftar registrasi yaitu sejak pasien
menit mendaftar di loket sampai
pasien menerima lembar
registrasi < 5 menit
2 Layanan Gawat 1. Pelayanan IGD 100% Ka IGD Apabila : Sudah jelas
Darurat di 24 jam - Ada : 100
Instalasi Gawat - Tidak ada : 0
Darurat (IGD

2. Adanya layanan 100% Ka IGD Apabila : Pemilahan kasus kegawat
triage di IGD - Ada : 100 daruratan yang dilakukan
- Tidak ada : 0 oleh dokter di IGD
3. Waktu tanggap 100 % Ka IGD Kecepatan pasien dilayani

pelayanan Apabila : sejak datang sampai
- < 5 menit : 100 mendapat pelayanan dokter
dokter IGD - > 5 menit : 0 (menit)
sejak pasien
datang di IGD <
5 menit
4. Kompetensi 100% - Komite Apabila sertifikat : Kompetensi dokter dan

menangani Medis - Ada : 100 perawat yang memberikan
- Tidak Ada : 0 pelayanan
pasien gawat - Komite kegawatdaruratan
darurat (life Keperawata “bersertifikat” yang masih
saving) n berlaku
(ATLS/BCLS/PPGD/ACLS/P
sychiatric Emergency)
2 Layanan Gawat 1. Angka kematian 0% Ka. IGD Dasar penilaian : Kematian ≤ 24 8 jam adalah
Darurat di di IGD < 8 jam ≤ 2 per 1000 pasien kematian yang terjadi dalam
Instalasi Gawat Jangka waktu : 1 tahun periode 8 jam sejak pasien
Darurat (IGD) datang.
Apabila :
1 – 2 : 0%
3–5:
≥6 :
2. Waktu Tenang ≥ 90 % Ka. IGD Rumus Perhitungan : Pasien yang menjadi tenang
pasien gaduh dalam waktu ≤ 4 jam sejak
gelisah di IGD ≤ 4 Σ pasein tenang ≤ 4 jam x 100% datang di IGD
Jam Jumlah pasien datang ke IGD
Jangka waktu : 1 bulan
0 – 30 % : buruk 25
31 – 60 % : kurang50
61 – 89 % : cukup75
≥ 90 % : baik100
3. Ketersediaan Tim 1 TIM Komite Mutu Tidak ada : 0 Tim yang dibentuk di RS
Penanggulangan Ada : 100 dengan tujuan untuk
Bencana penanggulangan akibat
bencana yang mungkin
terjadi sewaktu – waktu yang
terdiri dari tenaga
bersertifikat, yang terdiri dari
: tenaga kesehatan, psikolog
klinis, pekerja sosial
4. Kepuasan ≥ 80 % Humas Numerator : Jumlah kumulatif pernyataan tentang persepsi
Pelanggan rerata penilaian pasien terhadap pelayanan
terhadap kepuasan pasien yang di berikan
pelayanan di IGD Gawat Darurat yang di
survey

Denominator : Jumlah seluruh
pasien Gawat Darurat
Jangka waktu : tiap bulan
≥ 80% : Sangat puas 100

61 – 79 % : Puas 75
31 – 60 % : Tidak puas 50
0 – 30 % : Sangat tidak puas 25
3. Layanan Rawat 1. Pemberi 100% Ka. Inst Rawat Sesuai dengan tipe RS : 100 % Pelayanan rawat jalan
Jalan Pelayanan di Jalan Tidak sesuai dengan tipe RS : 0 % spesialistik yang
rawat jalan: dilaksanakan di rumah sakit.
Dokter Spesialis Periode penilaian : 1 tahun Ketersediaan pelayanan
rawat jalan untuk rumah
sakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi dari
rumah sakit tsb.
2. Ketersediaan 6 100% Ka. Inst Rawat Sesuai dengan tipe RS : 100 % Pelayanan rawat jalan
Layanan Jalan Tidak sesuai dengan tipe RS : 0 % adalah pelayanan rawat
Subspesialis jalan spesialistik yang
utama Periode penilaian : 1 tahun dilaksanakan di rumah sakit
a. Psikiatri Anak
dan Remaja
b. Psikiatri
Dewasa
c. Psikogeriatri
d. Rehabilitasi
Psikososial/
Psikiatri
e. Psikiatri
Forensik
f. Napza
g. Klinik (sesuai
kelas RSJ)
h. Rehabilitasi
Napza
3. Waktu tunggu di ≤ 60 menit Komite Mutu Cara perhitungan : Waktu yang diperlukan mulai
poliklinik rawat Numerator : Jumlah kumulatif waktu pasien mendaftar sampai
jalan tunggu PASIEN rawat dilayani oleh dokter spesialis
jalan yang disurvey
PASIEN rawat jalan
yang disurvey
Standar penilaian :
> 120 menit = nilai 25
> 90 –120 menit = nilai 50
> 60 – 90 menit = nilai 75
60 menit = nilai 100
4. Kepuasan ≥ 80 % Humas Cara penilaian : Pernyataan tentang persepsi
pelanggan Numerator : Jumlah kumulatif rerata pelanggan terhadap
penilaian kepuasan pelayanan yang diberikan
terhadap PASIEN rawat jalan
layanan rawat yang disurvey
jalan Denominator : Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang
disurvey
Standar penilaian :
≥ 80% : Sangat puas

61 – 79 % : Puas
31 – 60 % : Tidak puas
0 – 30 % : Sangat tidak puas
a. RADIOLOGI 1. Waktu tunggu ≤ 3 jam KaInst Cara perhitungan : Waktu rata – rata yang
pelayanan Radiologi Numerator : Jumlah kumulatif waktu dibutuhkan petugas
radiologi tunggu pasien radiografer dari mulai pasien
pelayanan radiologi dilakukan foto
yang disurvey konvensional/CT Scan
Denominator : Jumlah seluruh sampai keluar hasil yang
pasien yang telah diekspertise oleh
mendapatkan dokter spesialis radiologi
pelayanan radiologi
yang disurvey
Standar penilaian :
> 3 jam = nilai 0
2 – 3 jam = nilai 50
1 – 2 jam = nilai 100
2. Tersedia dokter 100 % Ka Inst sudah jelas Ketersediaan dokter
spesialis Radiologi spesialis Radiologi yang
mempunyai kompetensi
radiologi / untuk melakukan
Ketersediaan pembacaan foto rontgen/
SDM pelaksana hasil pemeriksaan radiologi.
ekspertisi hasil
pemeriksaan
3. Survei Kepuasan ≥ 80% Humas Cara penilaian : Pernyataan tentang persepsi

terhadap layanan pasien rawat jalan yang
radiologi mendapatkan
pelayanan yang
disurvey
mendapatkan layanan
radiologi yang disurvey
Standar penilaian :
61 – 79 % : Puas
4. Kejadian < 2% KaInst Cara perhitungan : Jumlah foto rontgen yang
kegagalan rontgen Radiologi Numerator : Jumlah foto rontgen tidak dapat dibaca
≤ 2% yang tidak dapat
dibaca dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah foto rontgen
yang dilakukan selama
1 bulan
Laporan : setiap bulan
Analisa : setiap 3 bulan
Cara Penilaian :
< 2% : 100
> 2% : 0

b. LABORATORI 1. Waktu tunggu ≤2 jam Ka Inst Lab Cara perhitungan : Waktu tunggu hasil
UM pelayanan Numerator : Jumlah kumulatif waktu pelayanan laboratorium
laboratorium tunggu PASIEN adalah tenggang waktu
pelayanan mulai pasien diambil sample
laboratorium yang sampai dengan menerima
disurvey hasil yang sudah diekspertisi
PASIEN yang
mendapatkan
pelayanan
laboratorium yang
disurvey
Standar penilaian :
> 2 jam = nilai 0
1 – 2 jam = nilai 50
≤ 1 jam = nilai 100
2. Kesalahan
pemeriksaan / 0% Ka Inst Lab Sudah jelas Pemberian hasil
pemberian hasil laboratorium pada orang
pemeriksaan yang salah
laboratorium
≥ 80% Humas Cara penilaian : Pernyataan tentang

3. Survei Kepuasan Numerator : persepsi pelanggan
Jumlah kumulatif rerata penilaian terhadap pelayanan
Pelangan
kepuasan pasien yang laboratorium yang
terhadap mendapatkan pelayanan diberikan
pelayanan di laboratorium yang disurvey
laboratorium Denominator :
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang mendapatkan pelayanan
laboratorium yang disurvey
Standar penilaian :
61 – 79 % : Puas
4. Tersedia dokter 100 % Ka.Inst Lab sudah jelas Ketersediaan dokter
spesialis patologi spesialis PK yang
mempunyai kompetensi
klinik untuk melakukan
pembacaan hasil
pemeriksaan lab.
c. FARMASI 1. Waktu tunggu ≤ 30 menit Ka Inst Farmasi Cara perhitungan : Waktu saat
resep obat jadi Numerator : pasien mulai
Jumlah kumulatif waktu tunggu menyerahkan resep
pasien pelayanan farmasi resep sampai dengan menerima
obat jadi yang disurvey obat jadi
Denominator :
Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan farmasi
resep obat jadi yang disurvey
Standar penilaian :
> 60 menit = 25
> 45 – 60 menit = 50

> 30 – 45menit = 75
≤ 30 menit = 100
2. Waktu tunggu ≤ 60 menit Ka Inst Farmasi Cara perhitungan : Waktu yang dibutuhkan
resep obat racikan Numerator : saat pasien menyerahkan
Jumlah kumulatif waktu tunggu resep obat racikan sampai
pasien pelayanan farmasi resep mendapatkan obat
obat racik yang disurvey racikan.
Denominator :
Jumlah seluruh pasien yang
mendapatkan pelayanan farmasi
resep obat racik yang disurvey
Cara penilaian :
> 120 menit = 25
> 90 – 120 menit = 50
> 60 – 90 menit = 75
≤ 60 menit = 100
3. Penulisan resep 100% Ka Inst Farmasi Cara perhitungan : Formularium obat adalah
sesuai formularium Numerator : standarisasi obat yang
RS / nasional Jumlah resep yang diambil sebagai tersedia di rumah sakit
sample yang sesuai formularium pada tahun berjalan
dalam satu bulan.
Denumerator :
Jumlah seluruh resep yang diambil
sebagai sampel dalam satu bulan
Cara penilaian :
< 25 % = 25
25 – 50 % = 50
50 – 75 % = 75
75 – 100 % = 100
4. Kejadian 0% Ka Inst Farmasi Cara Perhitungan: Kesalahan pemberian obat
kesalahan Numerator: meliputi :
pemberian obat Pemberian obat tidak sesuai resep 1. Salah dalam memberikan
Denumerator: jenis obat
Jumlah seluruh resep yang diambil 2. Salah dalam memberikan
sebagai sampel dalam satu bulan dosis
3. Salah orang
Cara Penilaian: 4. Salah jumlah
Kesalahan: 0
Sesuai : 100
5. Tersedianya 100% Dirmed Sudah jelas Sudah jelas(indikator utk
tenaga manajerial)
apoteker/asist
apoteker (sesuai
kelas)
d. REHABILITASI 1. Tim pemberi 100% Ka.Inst Rehab Apabila ada : Tim pemberi pelayanan
PSIKOSOSIAL pelayanan Psikososial - A, C, D : 25% rehabilitasi psikososial
rehabilitasi - A, B, C, D, F : 50% adalah petugas yang
Psikososial terdiri memiliki kompetensi
dari : - A, B, C, D, E, F : 75% bersertifikat yang sesuai
a. Dokter dengan profesi untuk
Spesialis Lengkap : 100% pelayanan rehabilitasi
Kedokteran mental
Jiwa

b. Dokter yang
sudah
mendapat
sertifikat yang
masih berlaku
c. Psikolog Klinis
d. Perawat
bersertifikat
e. Pekerja sosial
f. Okupasi terapis
g. Instruktur
latihan kerja
2. Ketersediaan 100% Ka.Inst Rehab Apabila ada : Pelayanan rehabilitasi

pelayanan Psikososial - a : 30% psikososial adalah
rehabilitasi - a, b : 70% pelayanan yang meliputi :
psikososial - Living skill : .....
a. Living skill - a, b, c : 100%
uraikan
b. Learning skill
(keterampilan - Learning skill : .....
belajar) uraikan
c. Working skill
Working skill : ... uraikan
80% - Ka.Inst Rehab Cara perhitungan : Jumlah pasien yang

3. Pencapaian Numerator : Jumlah PASIEN yang menyelesaikan tahapan
Psikososial menyelesaikan paket rehabilitasi psikososial
rehabilitasi - KaInst Rajal rehabilitasi psikososial
psikososial Denumerator : Total Commented
PASIEN yang[5]: Disesuaikan dgn pedoman rahab
psikososial
KaInst Ranap mengikuti paket
rehabilitasi psikososial

Cara penilaian :
- Tercapai : 80
- Tidak tercapai : 0
h. Kepuasan ≥ 80% Humas Cara penilaian : Pernyataan tentang persepsi

terhadap penilaian kepuasan pelayanan yang diberikan
layanan PASIEN yang
rehabilitasi mendapatkan
psikososial pelayanan rehabilitasi
psikososial yang
disurvey
PASIEN rawat jalan
yang mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
psikososial yang
disurvey (minimal n =
50)

Standar penilaian :
61 – 79 % : Puas
e. 31 – 60 % : Tidak puas
- 0 – 30 % : Sangat tidak
REHABILITASI puas
MEDIK
1. Kejadian pasien ≤ 50 % Ka. Unit Rehab Cara perhitungan : Pelayanan rehabilitasi medik
drop out dari Medik Numerator : Jumlah pasien yang yang dimaksud adalah
pelayanan tidak menyelesaikan pelayanan rehabilitasi yang
rehabilitasi medik paket rehabilitasi medik diberikan kepada pasien
Denumerator : Total pasien yang yang membutuhkan bantuan
mengikuti paket dalam melakukan kegiatan
rehabilitasi medik dasar sehari-hari
-
Cara penilaian :
- ≤ 50 % : 100
0% :0
2. Tidak adanya 100% Ka. Unit Rehab Cara perhitungan : Kesalahan tindakan
kesalahan tindakan Medik Numerator : Jumlah PASIEN yang rehabilitasi medik adalah
rehabilitasi medik mengalami kesalahan memberikan atau tidak
tindakan rehabilitasi memberikan tindakan
medik dalam 1 bulan rehabilitasi medik yang
Denominator : Jumlah seluruh Sudah direncanakan dalam
PASIEN yang terapi
deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Cara Penilaian :
- Tidak ada kesalahan : 100
Ada kesalahan :0
3. Kepuasan ≥ 80% - Humas Cara penilaian : Pernyataan tentang persepsi

pelanggan - Ka. Unit Numerator : Jumlah kumulatif rerata pelanggan terhadap
Rehab Medik penilaian kepuasan pelayanan yang diberikan
pasien yang
mendapatkan
pelayanan rehabilitasi
medik yang disurvey
mendapatkan
f. pelayanan rehabilitasi
medik yang disurvey
PSIKOLOGI
Standar penilaian :
61 – 79 % : Puas

1. Pemberi 100% - Ka Inst Rajal Cara penilaian : Sudah jelas

pelayanan minimal - Sesuai : 100
1 psikolog klinis Tidak sesuai : 0
2. Ketersediaan
instrumen
-
3. Waktu tunggu hasil <2hari
pemeriksaan kerja
psikologi

pelanggan - Numerator : pelanggan terhadap
Jumlah kumulatif rerata penilaian pelayanan yang diberikan
terhadap kepuasan pasien yang
pelayanan mendapatkan pelayanan psikologi
psikolog yang disurvey
Denominator :
Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang mendapatkan pelayanan
g.
psikologi yang disurvey
PSIKIATRI
Standar penilaian :
FORENSIK
61 – 79 % : Puas
1. Ketersediaan 100% - KaInst Rajal Cara penilaian : Sudah jelas

pelayanan - Sesuai : 100
- Psikiater
psikiatri forensik - SpPK Tidak sesuai : 0
a. Surat
- Psikolog Klinis
keterangan (b)
yang terkait
Medikolegal
b. Surat
keterangan
sehat jiwa
Surat keterangan
bebas narkoba
<14 hari Psikiater & <14 hari : 100 Waktu yang dibutuhkan sejak
2. Waktu tunggu kerja Dirut 15 – 21 hari : 75 pasien dilakukan pelayanan
22 – 28 hari : 50 Visum et repertum
hasil pemeriksaan
≥ 28 hari : 0 psychiatricum sampai
Visum et repertum menerima hasil pemeriksaan
psychiatricum

pelanggan - KaInst Rajal Numerator : Jumlah kumulatif rerata pelanggan terhadap
terhadap klienyang mendapatkan
pelayanan pelayanan psikiatri
psikiatri forensik forensik yang disurvey
Denominator : Jumlah seluruh klien
h. rawat jalan yang
mendapatkan
KESWAMAS pelayanan psikiatri
forensik yang disurvey
(minimal n = 50)
Standar penilaian :
61 – 79 % : Puas
- 0 – 30 % : Sangat
tidak puas
1. Pemberi pelayanan 100% Ka. Inst Apabila ada : Tim pemberi pelayanan
kesehatan jiwa Keswamas - A, C, D : 30% kesehatan jiwa berbasis
berbasis - A, B, C, D, F : 70% masyarakat adalah petugas
masyarakat yang memiliki kompetensi
a. Dokter - A, B, C, D, E, F : 100% bersertifikat yang sesuai
Spesialis dengan profesi
Kedokteran
Jiwa
b. Dokter
Umum yang
sudah
mendapat
sertifikat
yang masih
berlaku
c. Psikolog /
psikolog
klinis
d. Perawat
bersertifikat
e. Pekerja sosial
Sarjana Psikologi
2. Ketersediaan 100% Ka. Inst Apabila ada :

upaya kesehatan Keswamas - a, b, d : 30% Kesehatan jiwa berbasis
jiwa berbasis - a, b, c, d, e : 70% masyarakat adalah kegiatan
masyarakat: pelayan kesehatan jiwa yang
a. Pembinaan - lengkap : 100% terintegrasi dan berbasis
kepada masyarakat.
Puskesmas dan

sarana
kesehatan lain
b. Program keswa
berbasis
masyarakat
c. Pelayanan
penjangkauan
(outreach)
4. d. Krisis intervensi
e. Program keswa
LAYANAN berbasis sekolah
UNIT f. Program keswa
PERAWATAN berbasis tempat
PSIKIATRI kerja
AKUT
(PSYCHIATRIC
ACUTE CARE 3. Cakupan wilayah Sesuai Direktur Utama Cara penilaian : Jumlah institusi kesehatan
UNIT=PACU) binaan dengan - Cakupan 100 % : 100 dan non kesehatan yang
wilayah - Cakupan 75 % : 75 termasuk dalam program
binaan pembinaan kesehatan jiwa
- Cakupan 50 : 50 berbasis masyarakat
Cakupan < 50% : 0
4. Frekuensi kegiatan 1x Ka. Inst 2 1 x sebulan : 25 Sudah jelas

upaya /kegiatan/ Keswamas
kesehatan jiwa bulan 3 2 x sebulan : 50
berbasis 4 3 x sebulan : 75
masyarakat - 4 x sebulan : 100
Lamanya Waktu pasien

1. Jumlah pasien 100% Ka Cara perhitungan : gaduh gelisah yang
gaduh gelisah Keperawatan Numerator : Jumlah waktu kumulatif difiksasi untuk menjadi
yang difiksasi di pasien gaduh gelisah tenang ≤ 4 jam
bangsal akut ≤ 4 yang difiksasi di bangsal
jam akut ≤ 4jam
Denominator : Jumlah pasien
gaduh gelisah yang
fiksasi di bangsal akut
Cara penilaian :
≤ 4 jam : 100
≥ 4 jam : 0
2. Jumlah kejadian 0% Ka Cara perhitungan : Cedera/trauma fisik yang

pasien gangguan Keperawatan Numerator : Jumlah pasien diakibatkan oleh tindakan
jiwa cedera/trauma edera/trauma fiksasi pada pasien yang
fisik akibat fiksasi fisikakibatfiksasi mengalami kondisi gaduh
Denumerator : Jumlah pasien gelisah di ruang
ifiksasi di perawatan bangsal akut.
ruangperawatan
100 : tidak ada
Laporan : setiap bulan cedera/trauma fisik akibat
Analisis : setiap 3 bulan fiksasi
0 : terdapat >5%
Cara Penilaian : edera/trauma fisik akibat
0% : 100 fiksasi
1 - 2 % : 75

3 – 4% : 50
≥5% : 0
3. Jumlah kejadian 0% Ka Cara perhitungan : Kematian yang terjadi pada

kematian pasien Keperawatan Numerator : Jumlah PASIEN yang pasien gangguan jiwa
gangguan jiwa bunuh diri selama selama berada di dalam
karena bunuh diri perawatan dalam 1 perawatan RSJ
bulan
Denominator : Jumlah PASIEN
yang dirawat selama 1
bulan
Analisis : setiap 3 bulan
Cara Penilaian :
0% : 100
1 - 2 % : 75
3 – 4% : 50
≥5% :0
4. Lama perawatan 80% Ka. Cara perhitungan : Waktu yang

pasien gangguan Keperawatan Numerator : Jumlah pasien yang dibutuhkanuntukmerawat
dirawat di bangsal akut pasien ≤ 10 hari sejak
jiwa akut ≤ 10 ≤ 10hari datang di bangsal akut
hari Denominator : Jumlah pasien yang
dirawat di bangsal akut
selama 1 bulan
Laporan : Setiap bulan
Analisis : setiap 3 bulan
Cara penilaian
≥ 80 % : 100
61 – 79 % : 75
41 – 60 % : 50
21 – 40 % : 25
0 – 21 % : 0
5. Kepuasan
Pelanggan
II. MANAJERIAL f. Struktur 100 % Manajerial a) Struktur organisasi Dokumen kebijakan dan
Organisasi pengelola dan tatakelola prosedur yang dijadikan
dan Tata pedoman RSJ dalam
Kelola (SOTK) diuraikan dalam mempertanggungjawabkan
tertuang dokumen tertulis, dan akuntabilitas kinerja RSJ
dalam mereka yang berdasarkan SOTK
dokumen bertanggungjawab untuk
tertulis
memimpin/mengendalikan
dan mengelola diidentifikasi
dengan jabatan atau nama
(nilai25)
b) Tanggungjawab dan
akuntabilitas pengelola
dimuat dalam dokumen
tersebut (nilai50)

c) Dokumen tersebut
menjelaskan bagaimana
kinerja pengelola dan para
manajer dievaluasi dengan
kriteria yang terkait (nilai75)
d) Ada dokumentasi penilaian
kinerja tahunan terhadap
tata kelola/pengelolaan
(nilai100)
Peraturan Internal 100 % Manajerial a) Pengaturan Internal RS Peraturan Interanal RS

RS (Hospital by memuat seluruh komponen (Hospital by law) memuat
law) tertuang Visi, Misi, Tujuan,
dalam dokumen yang disyaratkan (nilai25) Pengaturan Governing body,
tertulis b) Seluruh karyawan/petugas pengorganisasian,
RSJ mengerti dan mekanisme pengawasan,
memahami Pengaturan Direktur RS, mekanisme
review dan revisi,
Internal RS (nilai50) pengaturan rumahsakit,
c) Ada dokumentasi evaluasi SOP dan pengaturan
dan review Pengaturan internal staf medis.
Internal RS secara berkala
(nilai 75);
Seluruh karyawan/petugas RSJ

menerapkan/melaksanakan isi
dari Pengaturan Internal RS
(nilai 100)
Pelaporan kinerja 100 Manajerial a) Apabila pelaporan telah Dokumen pelaporan kinerja
telah dilakukan disampaikan kepada RSJ yang disampaikan
secara berkala secara berjenjangbaik di
dan berjenjang pimpinan RS tanpa ada Internal RS maupun di
periode waktu tertentu Eksternal RS (pihakterkait)
(tidakberkala) (nilai25) dalam periode waktu
b) Apabila pelaporan telah tertentu (berkala)
disampaikan secara
berjenjang(Internal) dalam
periode waktu tertentu
(berkala) (nilai50) ;
c) Apabila pelaporan telah
disampaikan kepada pihak
eksternal terkait dalam
periode waktu tertentu
(berkala) (nilai75)
- Apabila pelaporan telah
ditindaklanjuti dan
digunakan sebagai dasar
pengambilan keputusan
/perencanaan (nilai100)

Ketersediaan SDM 100 % Manajerial a) Apabila SDM yang ada Jumlah SDM RSJ sesuai
sesuai dengan telah sesuai dengan kriteria kriteria kelas yang ada
kriteria kelas RSJ dibandingkan dengan jumlah
kelas RSJ < 40% (nilai25); SDM yang sesuai kriteria
b) Apabila SDM yang ada kelas berdasarkan
telah sesuai dengan kriteria permenkes 340
kelas RSJ 40% - < 80%
(nilai50);
c) Apabila SDM yang ada
sesuai dengan kriteria kelas
RSJ 80% - < 90% (nilai75);
5 Apabila SDM yang
ada telah sesuai
dengan kriteria kelas
RSJ 90 - 100%
(nilai100);
1) Persentase 60% Manajerial a) Apabila persentase SDM Jumlah SDM yang

Layanan Unit SDM yang yang mengikuti pelatihan / mengikuti pelatihan
Perawatan minimal 30 JPL dalam 1
Psikiatri Akut mengikuti peningkatan kompetensi tahun dibandingkan
(psychiatric pelatihan/penin dalam 1 tahun< 20 % dengan jumlah seluruh
acute care gkatan (nilai25) SDM RS
unit=PACU) kompetensi b) Apabila persentase SDM
dalam 1 tahun yang mengikuti pelatihan /
peningkatan kompetensi
dalam 1 tahun>20% - 40 %
(nilai50);
c) Apabila persentase SDM
yang mengikuti pelatihan /
peningkatan kompetensi
dalam 1 tahun>40% - 60 %
(nilai75) ;
Apabila persentase SDM yang

mengikuti pelatihan / peningkatan
kompetensi dalam 1 tahun> 60 %
(nilai 100);
Audit Internal dan 100 Manajerial a) Apabila audit internal dan Jumlah frekuensi dan
Eksternal RS eksternal dalam 1 tahun bulan audit internal dan
eksternal dalam 1 tahun
frekuensinya kurang dan dibandingkan dengan
bulannya tidak sesuai jumlah dan bulan
(nilai25) perencanaan seluruh audit
b) Apabila audit internal dan internal dan eksternal
frekuensinya kurang namun
bulannya sesuai (nilai 50);
c) Apabila audit internal dan

frekuensinya sesuai namun
bulannya tidak sesuai
(nilai75)
Apabila audit internal dan eksternal

dalam 1 tahun
dilaksanakan frekuensi
dan bulannya sesuai
perencanaan (nilai 100);
Ketersediaan 100 Manajerial a) SIM-RS telah SIM-RS yang telah
Sistem Manajemen diselenggarakan sesuai diselenggarakan
Informasi dibandingkan dengan SIM-
RumahSakit standar (nilai25) RS yang interoperabilitas
b) SIM-RS telahterintegrasi
secara internal
antarbagian/instalasi (nilai50)
c) SIM-RS telah diintegrasikan
dengan program Pemerintah
dan atau Pemerintah Daerah
serta merupakan bagian dari
Sistem Informasi Kesehatan
(nilai75)
SIM-RS telah memiliki kemampuan

komunikasi data
(interoperabilitas)
(nilai100)
2) Ikatan kerja 100 a) Adakerjasama (nilai100) Adanya ikatan kerjasama
sama dengan dengan instansi lain untuk
Tidak Ada kerjasama (nilai0) menunjang pelayanan
instansi lain
untuk
menunjang
pelayanan
6. Kecelakaan kerja 0% Ketua Tim  kecelakaan dengan skala resiko Pengukuran persentase
petugas P2K3 moderat keatas dibandingkan kecelakaan yang terjadi
dengan ∑ karyawan pada bulan dikarenakan oleh pekerjaan
berjalan atau pada waktu
melaksanakan pekerjaan
yang menimbulkan kematian,
sakit, cedera pada karyawan
serta mengakibatkan
karyawan tidak masuk kerja
setelah 1x24 jam terjadinya
kecelakaan
3) Kepatuhan 100 % Ketua Tim P2K3 (  Peraturan perundang-undangan Pengukuran terhadap

Terhadap dan persyaratan K3 lainnya yang persentase kepatuhan RS
terpenuhi /∑ Seluruh peraturan kepada Peraturan
Peraturan perundang-undangan dan perundang-undangan dan
Perundang- persyaratan K3 yang ada ) x 100% persyaratan K3 lainnya.
Undangan Dan

Persyaratan K3
Lainnya
Manajemen 4) Karyawan Dan 100 % Ketua Tim P2K3 ( Karyawan, pasien, dan seluruh Pengukuran keberhasilan
dan Pengunjung pengunjung yang terevakuasi / dalam melakukan evakuasi
Administrasi RS
Terevakuasi d) ∑ seluruh karyawan, terhadap karyawan, pasien,
pasien, dan seluruh dan seluruh pengunjung RS
Pada Saat Drill pada saat dilakukannya drill
Kebakaran pengunjung pada saat drill ) kebakaran menuju ke titik
x 100 % kumpul
5) Penyakit akibat 0% Ketua Tim P2K3 (karyawan yang dapat penyakit Suatu penyakit yg diderita
kerja akibat kerja/ ∑ karyawan pada bulan atau didapat oleh karyawan
berjalan) x 100 % akibat dari hubungan kerja.
d) Atau penyakit yang
disebabkan oleh pekerjaan
atau lingkungan kerja.
6) Petugas 0% Ketua Tim P2K3 (  kejadian petugas mendapat Pengukuran persentase
mengalami prilaku kekerasan fisik pasien kejadian petugas mendapat
psikiatri /  total karyawan pada perilaku kekerasan fisik
kekerasan pasien psikiatri yang terjadi
bulan berjalan ) x 100%
pasien jiwa d) selama melakukan
pekerjaan.
Ketersediaan tim 1 Tim Ketua Tim P2K3 d)
penanggulangan
kesehatan jiwa
akibat bencana
7) Ketersediaan 100 Manajerial a) Apabila Jenis Pelayanan Jumlah Jenis Pelayanan
Jenis yang ada telah sesuai RSJ yang ada dibandingkan
dengan jumlah Jenis
Pelayanan dengan kriteria kelas RSJ < Pelayanan yang sesuai
sesuai dengan 40% (25); kriteria kelas RSJ
kriteria kelas b) Apabila 40% <Jenis
RSJ Pelayanan yang ada telah
RSJ < 80% (50);
c) Apabila 80% <Jenis
Pelayanan yang ada telah
RSJ < 90% (75);
d) Apabila 90% <Jenis
Pelayanan yang ada telah
RSJ <100% (100);
8) Ketersediaan 100 Manajerial a) Apabila Sarana Prasarana Persentase Jumlah Sarana

Sarana yang ada telah sesuai Prasarana RSJ yang ada
Prasarana dengan kriteria kelas RSJ < Sarana Prasarana yang
sesuai dengan 40% (25); sesuai kriteria kelas RSJ
kriteria kelas b) Apabila 40% <Sarana
RSJ Prasarana yang ada telah

RSJ < 80% (50);
c) Apabila 80% <Sarana
Prasarana yang ada telah
RSJ < 90% (75);
d) Apabila 90% <Sarana
Prasarana yang ada telah
RSJ <100% (100);
Ketersediaan Peralatan 100 Manajerial a) Apabila Peralatan yang ada Persentase Jumlah
sesuai dengan telah sesuai dengan kriteria Peralatan RSJ yang ada
kriteria kelas kelas RSJ < 40% (25); Peralatan yang sesuai
RSJ b) Apabila 40% <Peralatan kriteria kelas RSJ
yang ada telah sesuai
dengan kriteria kelas RSJ <
80% (50);
c) Apabila 80% <Peralatan
dengan kriteria kelas RSJ <
90% (75);
b) Apabila 90% <Peralatan
dengan kriteria kelas RSJ
<100% (100);

Rekam Medik 1. Kelengkapan 100 % Instalasi Jumlah rekam medis terisi
pengisian rekam Rekam Medik lengkap dibagi jumlah rekam
medis < 24 jam medis pada bulan berjalan x
setelah pelayanan 100 %.
2. Pengembalian 100% Instalasi Jumlah rekam medic rawat
rekam medik rawat Rekam Medik inap yang dikembalikan
inap < 24 jam pengelola rekam medic
setelah pasien dalam waktu ≤ 24 jam
pulang setelah pasien pulang
3. Kelengkapan 100% DPJP Jumlah resume medis yang

pengisian resume terisi lengkap oleh DPJP
medis di rawat inap dibagi dengan total resume
setelah pasien medis pada bulan berjalan
pulang
100 %
Instalasi Waktu yang dibutuhkan dari
4. Waktu penyediaan Rekam Medik pasien mendaftar sampai
dokumen rekam keluar rekam medis di rawat
medik pelayanan jalan
rawat jalan ≤ 10
menit
100%
Instalasi Waktu yang dibutuhkan
Rekam Medik sejak pasien dinyatakan
5. Waktu penyediaan indikasi rawat inap sampai
dokumen rekam proses administrasi selesai
medik pelayanan
rawat inap ≤ 15
menit

BAB IV
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
A. Pencatatan
Pencatatan merupakan kegiatan pendataan layanan di RS Jiwa. Semua hal yang
berkaitan dengan standar indikator mutu di RS Jiwa mulai dari konsep layanan, jenis
layanan, tujuan layanan, alur dan prosedur layanan, keselamatan pasien (patient
safety) dan K3, konsep, prinsip dan kriteria indikator Mutu, jenis-jenis indikator mutu,
pengukuran indikator mutu, pelayanan IGD, pelayanan Rawat Inap , pelayanan rawat
jalan, pelayanan farmasi, pelayanan laboratorium, pelayanan rekam medik,
pelayanan radiologi, pelayanan gizi, pelayanan binatu (Laundry), pelayanan
ambulans, pelayanan pemularasan jenazah, pelayanan keamanan (Security)
B. Pelaporan
Pelaporan layanan standar indikator mutu di RS Jiwa merupakan salah satu
kegiatan yang sangat penting di dalam proses pelayanan kesehatan jiwa di RS Jiwa.
Kegiatan pelaporan dilakukan untuk memberikan data dan informasi yang cepat, tepat
dan akurat kepada pemangku kepentingan sebagai bahan pengambilan keputusan,
sesuai dengan kondisi yang terjadi serta penentuan kebijakan yang relevan. Didalam
pelaksanaannya, pelaporan dilakukan secara berkala dan berjenjang.
Sistem ini dimaksudkan agar didapat informasi yang mutakhir yang selanjutnya
dipergunakan dalam perencanaan kebijakan, program maupun kegiatan pembinaan.
Pencatatan dan pelaporan kasus gangguan jiwa dibuat untuk kepentingan internal
(RSJ) dan eksternal (ke Dinkes atau Kemenkes) sebagai dasar pembinaan.
Hal-hal yang perlu dilaporkan sesuai dengan data pelayanan dan format yang
dikeluarkan oleh dinas kesehatan/Kemenkes.
1. Jenis Laporan
Pelaporan yang dilakukan oleh rumah sakit jiwa berdasarkan pelayanan yang
diberikan, sesuai dengan ketentuan laporan untuk pelayanan rehabilitasi
psikososial yaitu Sistem Informasi Kesehatan Jiwa (SIK Kesehatan jiwa) yang
memuat segala hal berupa laporan tentang :
a. Pelayanan Rawat Inap (lampiran form 1)

b. Data Morbiditas Pasien rawat Jalan RSU (lampiran form 2)
c. Data Pemakaian Obat (lampiran form 3)
d. Napza (lampiran form 4)
e. Data Kegiatan Rujukan (lampiran form 5)
f. Ketenagaan (lampiran form 6)
g. Data Morbiditas Pasien rawat Inap RSU (lampiran form 7)
h. Data Sarana Prasarana (lampiran form 8)
i. Sumber Dana (lampiran form 9)
Rekam medik pasien gangguan jiwa di RSJ tetap mengacu pada rekam medik
utama RSJ dan tidak terpisah.
2. Mekanisme Pelaporan
a. Internal
Setiap pelayanan standar indikator mutu di RS Jiwa melaporkan
penyelenggaraan pelayanan standar indikator mutuyang telah dilakukan setiap
bulannya kepada Direktur RS Jiwa
b. External
- Setiap RS Jiwa melaporkan penyelenggaraan pelayanan standar indicator
mutu setiap bulannya kepada PERSI dan Dinas Kesehatan Provinsi.
- Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota melaporkan hasil penyelenggaraan
pelayanan standar indicator mutu per-triwulan kepada Dinas Kesehatan
Kabupatan Provinsi.
- Dinas Kesehatan Provinsi mengevaluasi dan melaporkan penyelenggaraan
pelayanan standar indicator mutupertahun kepada Kementrian kesehatan
melalui Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan cq. Direktorat Bina
Kesehatan Jiwa.
BAB V
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Upaya pembinaan dilakukan dalam rangka memberikan arahan dan kebijakan
terhadap Standar indikator mutu di RS Jiwa. Bentuk pembinaan yang dapat dilakukan
adalah meningkatkan kemampuan petugas kesehatan dalam melakukan pelayanan
dengan memberikan :
- Pelatihan atau mengikutkan dalam pelatihan kesehatan jiwa , kursus- kursus,
seminar, workshop dan case management
- Menempuh pendidikan formal seperti memberikan kesempatan sekolah ke
perguruan tinggi, spesialisasi.
Pengawasan adalah kegiatan memantau secara berkelanjutan kegiatan standar
indikator mutu di RS Jiwa sehingga dapat diketahui setiap kegiatan yang dilaksanakan.
Pembinaan dan pengawasan dalam kegiatan standar indikator mutu di RS Jiwa
dilakukan oleh :
a. Pemerintah Pusat cq Kementerian Kesehatan RI
Pemerintah Pusat melakukan pembinaan kepada Dinas Kesehatan Provinsi
terkait standar indikator mutu di RS Jiwa
b. Pemerintah Daerah Provinsi cq Dinas Kesehatan Provinsi
Pemerintah Daerah Provinsi bersama dengan Rumah Sakit Jiwa Provinsi
melakukan Pembinaan dan pengawasan terkait standar indikator mutu di RS Jiwa
c. Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota cq Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota melakukan Monitoring, dan pengawasan
terkait standar indikator mutu di RS Jiwa
BAB VI
PENUTUP
Peran Layanan Standar Indikator Mutu di RS Jiwa dalam memberikan mutu layanan
yang diakui dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. RS Jiwa dapat
mengembangkan indikator mutu sesuai dengan kemampuan dan pilihan yang

didasarkan atas banyaknya masalah ataupun karena kebutuhan masyarakat di
lingkungannya.
Sebagai rumah sakit khusus, RS Jiwa terutama kelas A diharapkan mengembangkan

layanan sesuai dengan standar indikator mutu RS.
Untuk kepentingan hal tersebut maka diperlukan Pedoman Standar Indikator Mutu
di RS Jiwa, dengan tujuan dapat meningkatkan pengetahuan mutu pelayanan
kesehatan jiwa dengan mewujudkan pelayanan kesehatan jiwa yang komprehensif
dan pada akhirnya dapat meningkatkan pendapatan RS Jiwa.
LAMPIRAN
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang
dibentuk di rumah sakit dengan tujuan untuk

penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi
sewaktu - waktu
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di
rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar satu tim
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia
Pengumpulan data Mutu
5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter (menit)
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejakkedatanagan semua pasien yang di sampling
secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
50)
Sumber Data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di
survey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey

Standar ≥ 70 %
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi
dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24
jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 2 perseribu
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam (khusus untuk rumah sakit
dengan pelayanan jiwa)
Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu ≤
48 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien
jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Operasional Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan
gangguan jiwa yang dengan intervensi medis
tidaklagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang
dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain
sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita.
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat
ditenangkan
Denominator Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang
menunjukkan gejala dan tanda agresif yang
ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100 %
Pengumpulan data
9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang
muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses
dan mampu segera memberikan pertolongan
pada pasien gawat darurat
Definisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada
pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap
pertolongan medis yang akan diberikan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak
membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat
Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan data
2. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan
spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat
jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah
sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi dari
rumah sakit tsb.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
kebidanan dan bedah
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data
Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga
spesialis yang kompeten

Definisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat
jalan di rumah sakit yang dilayani oleh dokter
spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat
dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special
privilege yang diberikan)
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani
oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam
waktu satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Pengumpulan data
Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwa

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit
jiwa
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang
minimal harus ada di rumah sakit jiwa
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan
spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang
ada (kualitatif)
Standar Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Gangguan Organik
Pengumpulan data
4. Buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di rumah sakit
Definisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya
pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam

buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali
jum’at
Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
spesialistik dalamsatu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik
pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh
dokter spesialis
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat
jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim
Pengumpulan data mutu
6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n = 50)
Sumber Data Survey

Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia
7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani
dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi
pasein tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan
strategi DOTS adalah pelayanan tuberculosis
dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis
nasional. Penegakan diagnosis dan follow up
pengobatan pasien tuberculosis harus melalui
pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi
secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga
bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan data
III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberi pelayanan rawat inap
Judul Pemberi pelayanan rawat inap

Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga
yang kompeten

Definisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan
tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan diruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang
terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Definisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang
mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat
inap sesuai kebutuhan pasien
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang
minimal harus ada di rumah sakit
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah
sakit yang diberikan tirah baringdi rumah sakit.
Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan
spesifikasi rumah sakit tsb.
Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap spesialistik
yang ada (kualitatif)

Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam,
kebidanan dan bedah (kecuali rumah sakit khusus
disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Pengumpulan data
4. Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
spesialis setiaphari kerja sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00
sampai dengan 14.00 yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia
5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
yang ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3
x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan

Sumber Data Rekam medis
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
6. Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial
rumah sakit
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di rumah
sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis,
dan infeksi luka operasi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat kecacatan/kematian
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
Pengumpulan
Data
Periode Analisa tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data

8. Kematian Pasien > 48 Jam
Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang
terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien
rawat inap masuk rumah sakit
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap >
48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 0,24 % ≤ 2,4/1000 (internasional) (NDR ≤
25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
9. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap
efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Pengumpulan data
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap
mutu pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien
yang disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 90 %
Pengumpulan data
11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS
adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Pengumpulan data
12. Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa
Judul Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang
memberikan pelayanan jiwa
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal
harus ada di rumah sakit jiwa
Definisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit
jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah
tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko
patologis.

Numerator Jenis – jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal
a. NAPZA
b. Gangguan Psikotik
c. Gangguan Neurotik
d. Gangguan Organik
Pengumpulan data
13. Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Judul Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa
karena bunuh diri
Dimensi Mutu Keselamatan
rumah sakit jiwa yang aman dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah
kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa
karena perawatan rawat inap yang tidak baik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu
bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien
gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang dirawat dalam satu
bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Komite medik/mutu
14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam
waktu ≤ 1 bulan
Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa
tidak kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1
bulan
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi tehnis

rumah sakit jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah
dipulangkan tidak kembali keperawatan di rumah
sakit jiwa
Numerator Jumlah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan
dalam 1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien
gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu
≤ 1 bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang gangguan jiwa yang
dipulangkan dalam 1 bulan
Standar 100 %
15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit jiwa yang efektif
Definisi Operasional Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di
rumah sakit jiwa
Numerator Jumlah rerata perawtan pasien gangguan jiwa 6
minggu
Standar ≤ 6 minggu
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien di foto sampai
dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
tersebut.
Sumber data rekam medis
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter
spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan
verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca

Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
4. Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan radiology
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis.
Definisi operasional Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter
spesialis patologi klinik yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil
pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan
ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada
dokter yang meminta.
Numerator Jumlah hasil lab. yang diverifikasi hasilnya oleh
dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam
satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
4. Kepuasan pelanggan
pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium.
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
IX. REHABILITASI MEDIK

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan

rehabilitasi yang direncanakan.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia
meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan.
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program
rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan

rehabilitasi medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak
sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak
sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik.

Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
3. Kepuasan Pelanggan
pelayanan rehabilitasi medik
oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas
medik.
Sumber data Survei
Standar >80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah
tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat racikan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut.
Sumber data Survey
Standar <60 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
3. Kepuasan Pelanggan
pelayanan farmasi
oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi.
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
4. Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasien
Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di rumah sakit.
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang
sesuai formularium dalam satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 100%
XI. Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan,
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa
yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien
yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien

Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet.
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey
dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah
diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
XIII. PELAYANAN GAKIN

1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Judul Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang
ke RS pada setiap unit pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien
pemegang kartu askeskin
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke
rumah sakit dalam satu bulan.
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
XIV. REKAM MEDIK

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut dan resume

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan
medik.
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah
mendapatkan informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan.
Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey yang mendapat informasi lengkap
sebelum memberikan persetujuan tindakan medik
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai
dari pasien mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati

Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang
diamati (N tidak kurang dari 100).
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran
rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam
medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medik rawat inap
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau pasien
lama yang digunakan pada pelayanan rawat
inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medik rawat inap tersedia di bangsal
pasien.
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sampel rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran
rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
XV. PENGOLAHAN LIMBAH

1. Baku mutu limbah cair
Judul Baku mutu limbah cair

keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah
cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9

Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai
dengan aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat
infeksius di rumah sakit
Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada
akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-
bahan yang tercemar jasad renik yang dapat
menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola
sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
standar prosedur operasional yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang
diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
XVI. Administrasi dan Manajemen

1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

tingkat direksi
Dimensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap
upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut
yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan
terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil dalam pertemuan tersebut sesuai

dengan permasalahan pada bidang masing-
masing
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah
sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja
pelayanan.
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan
kewajiban rumah sakit untuk
mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran
yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapaian
indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar
Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja
pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan
sekali.
Frekuensi pengumpulan data 1 tahun
Periode analisis 3 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya
disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
tingkat kesejahteraan pegawai.

Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua
periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan
Oktober
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji
berkala
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
kesejahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji
secara periodik sesuai peraturan kepegawaian
yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu
sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun.
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Standar 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam pertahun
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam per tahun.
Frekuensi pengumpulan data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun

Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar >60%
6. Cost Recovery
Judul Cost recovery

Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di
rumah sakit
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu.
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu
bulan
Standar >40%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan

keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan
rumah sakit
Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran
dan arus kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi pengumpulan data Tiga bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam
tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus
diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
tagihan pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi
semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien
dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai
dengan informasi tagihan diterima oleh pasien.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam
satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif)
sesuai kesepakatan waktu
Dimensi mutu Efektivitas,
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam
memperhatikan kesejahteraan karyawan.
Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada
karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai
dalam satu bulan.
Frekuensi pengumpulan data Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian
insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Keuangan

XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah’
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta
jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
adalah ketersediaan waktu penyediaan
ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi
kebutuhan pasien/keluarga pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan
ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

Judul Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan
ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta
jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumah sakit sampai tersedianya
ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah
yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta
jenazah dalam satu bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah

XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan

jenazah
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah.
Definisi operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh petugas.
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan
jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan
alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi
kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service
untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang
berlaku.
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan
(service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi.
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang
lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap
kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi
dalam 1 tahun
Sumber data Buku register
Standar 100%
XX. PELAYANAN LAUNDRY

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada

Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari
sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu
pelayanan laundry
Definisi operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah
ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan
penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. Tim PPI
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih

Tujuan Tersedianya anggota Tim PPI yang
kompeten untuk melaksanakan tugas-
tugas Tim PPI
Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar
dan lanjut PPI
Frekuensi pengumpulan data Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah
terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Sumber data Kepegawaian
Standar 75%
Penanggung jawab Ketua Komite PPI

Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas
dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi
tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di RS
seperti masker, sarung tangan karet, penutup
kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI
2. Koordinasi APD
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan

pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan
infeksi di RS
Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi
nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada
instalasi yang tersedia di RS, minimal 1
parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan
dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS
Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi
ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Associated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih

A. RAWAT JALAN
1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)
Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan
mikroskopis pada pasien rawat jalan
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
(TB) di RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
berobat rawat jalan ke RS.
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat
dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Standar 60%
B. RAWAT INAP
1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)
Judul Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan

mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan
mikroskopis pada pasien rawat inap.
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB dalam 3 minggu
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan

Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
15. Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
Tuberculosis (TB) di RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Definisi operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang
berobat rawat inap ke RS.
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan
dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS
Standar 60%

Indikator Mutu Rumah Sakit Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Rumah Sakit Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRAFT

RUMAH SAKIT JIWA

DIREKTORAT BINA KESEHATAN JIWA

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Sharon Khrumm (2004), mengidentifikasi indikator mutu dengan tiga elemen

RS Jiwa dapat memilih dan mengembangkan indikator mutu sesuai dengan

Sehingga orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) yang banyak berkunjung ke RS

Dengan menjadi center of excellence, akan lebih mudah menyatukan para

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Untuk menyelenggarakan layanan kesehatan jiwa yang bermutu, kendali mutu

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Salam Sejahtera bagi kita semua,

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

16. NDR (Net Death Rate)

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Meninjau dari tingkat kepentingan dan relevansi, indikator harus menggambarkan

Sedangkan indikator proses memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan

Sehingga sebagai fasilitas pelayanan kesehatan jiwa tingkat lanjut, dalam

Oleh karena itu, RS Jiwa diharapkan mengembangkan layanan sesuai dengan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

2. Terlaksananya layanan sesuai standar indikator mutu di RS Jiwa

Ruang lingkup standar indikator mutu di Rumah Sakit Jiwa meliputi;

2. Konsep Indikator Mutu Layanan

3. Standar Indikator Mutu di RS Jiwa

4. Administrasi dan Manajemen

5. Pembinaan dan Pengawasan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

2. Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/ Kota sebagai pemegang program dalam

3. Para pemangku kebijakan di Provinsi, Kabupaten/ Kota dalam perencanaan dan

LAYANAN KESEHATAN JIWA DAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

● Aman; layanan di fasilitas layanan kesehatan harus aman.

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

2. Jenis Layanan di RS Jiwa

B. Konsep Indikator Mutu Layanan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

a. Prinsip indikator mutu sebagai berikut :

Menurut WHO, kriteria Indikator layanan dinyatakan sebagai berikut:

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

b. Jenis Indikator Mutu Layanan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

c. Pengukuran Indikator Mutu

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

d. Pendekatan Teknik Pengukuran Indikator Mutu

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

A. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

c. Pelayanan rujukan (referral services) yakni hanya melayani pasien-pasien rujukan

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

Finalisasi Draft standar indikator mutu 28 Oktober 2014

3. Waktu tanggap 100 % Ka IGD Kecepatan pasien dilayani

4. Kompetensi 100% - Komite Apabila sertifikat : Kompetensi dokter dan

Jangka waktu : 1 bulan