No. Peserta : ……………………………………………… No. Peserta : ……………………………………………… No.

Peserta : ………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………… Tanggal : ……………………………………………… Tanggal : ………………………………………………
Nama : ……………………………………………… Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………
Alamat : ……………………………………………… Alamat : ……………………………………………… Alamat : ………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………… No. Telp/HP : ……………………………………………… No. Telp/HP : ………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Jenis Jenis
Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
1. Asam Urat L=3,2-7,2;P=2,6-6,0 mg/dl 1. Asam Urat L=3,2-7,2;P=2,6-6,0 mg/dl 1. Asam Urat L=3,2-7,2;P=2,6-6,0 mg/dl
2. GDS <200 mg/dl 2. GDS <200 mg/dl 2. GDS <200 mg/dl
3. Cholesterol <200 mg/dl 3. Cholesterol <200 mg/dl 3. Cholesterol <200 mg/dl
4. Pemeriksaan Darah 4. Pemeriksaan Darah 4. Pemeriksaan Darah
a. HB L=14-18, P=12-16 g/dl a. HB L=14-18, P=12-16 g/dl a. HB L=14-18, P=12-16 g/dl
b. Hematokrit 35.0/55.0 g/dl b. Hematokrit 35.0/55.0 g/dl b. Hematokrit 35.0/55.0 g/dl
c. Trombosit 150-40 10³ / mm³ c. Trombosit 150-40 10³ / mm³ c. Trombosit 150-40 10³ / mm³
d. Leukosit 4.0/11.0 10³ / mm³ d. Leukosit 4.0/11.0 10³ / mm³ d. Leukosit 4.0/11.0 10³ / mm³
e. Eritrosit e. Eritrosit e. Eritrosit
5. DDR Negatif 5. DDR Negatif 5. DDR Negatif
6. PP Test 6. PP Test 6. PP Test
7. Urine Rutin 7. Urine Rutin 7. Urine Rutin
a. Protein Negatif a. Protein Negatif a. Protein Negatif
b. Reduksi Negatif b. Reduksi Negatif b. Reduksi Negatif
c. Biliurubin Negatif c. Biliurubin Negatif c. Biliurubin Negatif
d. Sedimen : d. Sedimen : d. Sedimen :
L 0-3/LPB L 0-3/LPB L 0-3/LPB
 E 0-1/LPB E 0-1/LPB E 0-1/LPB
8. Spatum BTA Negatif 8. Spatum BTA Negatif 8. Spatum BTA Negatif
9. Hepatitis Negatif 9. Hepatitis Negatif 9. Hepatitis Negatif
Pemeriksa, Pemeriksa, Pemeriksa,