LAMPIRAN 4 (PKM)

SOSIALISASI
NO PUSKESMAS SK BUPATI/ SK KAPUS
WALIKOTA SUDAH/ TENAGA LINSEK YG
BELUM PKM YG HADIR
HADIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 KEBIJAKAN
SOSIALISASI PMK 39 THN 2016
DANA
WAKTU PEJABAT SUDAH/
LINSEK YG TERLIBAT
PELAKSANAAN APBN APBD DLL PEMATERI BELUM
 SDM
SOSIALISASI PMK 44 2016 PELATIHAN TIM PISPK
DANA KOOR TIM
JMLH WAKTU SUDAH/ JMLH
ADA/T NAMA ROADMAP
PESERTA PELAKSANAAN APBN APBD DLL BELUM TIM
IDAK TIM
 SDM SARANA & PRASARANA PENCATATAN & PEL
TIHAN TIM PISPK PELATIHAN MP DUKUNGAN PEMENUHAN INSTRUMEN PISPK
SARPRAS FORM PROKESGA
MEMADAI/T PERENCANAAN
JMLH ADA/TI JMLH YG DANA KEBUTUHAN ASPAK DANA
IDAK
ORG DAK DILATIH ADA/TI PRASARANA PAKAI/T
DAK IDAK APBN APBD
APBN APBD DLL
 MANAJEMEN
PENCATATAN & PELAPORAN PUSKESMAS
INSTRUMEN PISPK
M PROKESGA PEMBAHASAN permasalahan terkait
MENDAPATKAN KUNJUNGAN indikator
DANA APLIKASI AKUN KELUARGA DI
KS LOKMIN
DLL

Dinkes Kota Sukabumi setiap RW buat satgas untuk memantau para pero
 inovasi terkait indikator

buat satgas untuk memantau para perokok, menjelaskan teknis hipnoterapi dan terapi
LAMPIRAN 5
MEMAHAMI PISPK
TIM
MELAKUKAN PEMBINA
NO PUSKESMAS SUDAH/ PERSENTASE YANG MEMAHAMI
PISPK KELUARGA BELUM
<25% 25-50% 50-75% 75-100%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 INSTRUMEN PISPK BENTUK PINKESGA
PTGS PTGS DPT
KETERSEDI PTGS
TERSEDIA MEMBERIKA
FORM APLIKASI SOFT AAN ALAT MEMBAW MENGGU
PINKESGA N INFO SAAT FISIK NAKAN
PROKESGA KS COPY PISPK A ALAT
PISPK ALAT
 HASIL TENSI MENINGKAT
KELUARGA SDH
KELUARGA PENDATAAN KELUARGA SDH TERIDENTIFIKASI
INTERVENSI RUJUKAN INTERVENSI SUDAH 12 TERIDENTIFIKASI DILUAR 12
DI PKM KE RS KE UKBM DIKUNJUNGI INDIKATOR KS 12 INDIKATOR INDIKATOR
 JMLH KELUARGA YG
DILAKUKAN
KUNJUNGAN ULANG
JMLH TIM MELAKUKAN PEMBINAAN (KEPALA KELUARGA) MELAKUKA
MERUJUK
N INTERVEN KELUARGA
1X/TRIWU
1X/BULAN 1X/6BLN LAINNYA BLM PRNH 1-2X 2-3X >3X REKAPITUL SI LANJUT KE PKM
LAN ASI
 PETUGAS PISPK WAKTU PENDATAAN
MERUJUK PENGUMPULAN
KELUARGA FAMILY
30 60 90 120 DATA KE DINKES
KE FASKES KADER LAINNYA MENIT FOLDER
NAKES MENIT MENIT MENIT KAB/KOTA
LANJUT
PKM
LAMPIRAN 7
PERTEMUAN LINTAS PROGRAM HASIL PISPK DOKUMEN
JENIS DOK CAKUPA
NO KAB/KOTA SUDAH/ SUDAH/B
BELUM UNDANGAN DAFTAR HADIR NOTULEN HASIL ELUM IKS

1 PANGANDARAN √ √
 DOKUMEN HASIL DISEMINASI PENYAJIAN PISPK
CAKUPAN VARIABEL BENTUK DISEMINASI
SUDAH/
IDENTIFIKASI PRIORITAS BELUM RAPAT
RTL SURAT
MASALAH MASALAH
√
LAMPIRAN 8
PERTEMUAN HASIL PISPK DOKUME
JENIS DOK (JIKA SUDAH DILAKUKAN PERTEMUAN)
NO PUSKESMAS SUDAH/ SUDAH/B
BELUM UNDANGAN DAFTAR NOTULEN HASIL ELUM
HADIR
 DOKUMEN HASIL PIS PK DISEMINASI PENYAJIAN ANALISIS
JIKA SUDAH, CAKUPAN VARIABEL BENTUK DISEMINASI
SUDAH/B
IDENTIFIKASI PRIORITAS ELUM
IKS RTL RAPAT SURAT
MSLH MSLH
LAMPIRAN 10
DOK RTL KS DI KAB/KOTA
NO KAB/KOTA SUDAH/ JENIS DOK
BELUM DOK PERDA DOK DANA KEGIATAN LAIN
LAMPIRAN 11
DOKUMEN RTL INTERVENSI LANJUT MASALAH
JENIS DOKUMEN BENTUK INTERVENSI
NO PUSKESMAS SUDAH/B SUDAH/
ELUM KERANGKA POA LAPORAN BELUM PENINGKATAN
ACUAN KOMPETENSI
TERVENSI LANJUT MASALAH JMLH KELUARGA SEHAT & TDK SEHAT
BENTUK INTERVENSI LAPORAN
PELAKSANAA
PENINGKATAN KEGIATAN 0-25% 29-50% 51-75% 76-100% N
FREKUENSI LAIN
LAMPIRAN 13
HASIL ANALISA IKS
JENIS DOKUMEN KENDALA
NO KAB/KOTA SUDAH/B
ELUM UNDANG DAFTAR NOTULEN HASIL DANA SDM
AN HADIR
 DOKUMEN HASILDAFTAR
ANALISIS PERUBAHAN
DAFTAR IKS TREN IKS DI KAB/KOTA
KENDALA MASALAH MASALAH
CAKUPAN VARIABEL
SUDAH/B DAPAT TDK DAPAT PERKEMBANGAN
INTERVENSI INTERVENSI NAIK TURUN TETAP
LAINNYA ELUM IKS RTL IKS
LANJUT LANJUT
 HASIL KUNJUNGAN KELUARGA FEEDBACK HASIL KUNJUNGAN
BENTUK FEEDBACK
0-25% 26-50% 51-75% 76-100% SUDAH/
BELUM RAPAT SURAT LAINNYA
LAMPIRAN 14
PERTEMUAN HASIL ANALISA PERUBAHAN IKS

NO KAB/KOTA PUSKEMAS JENIS DOKUMEN KENDALA

SUDAH/B
ELUM DAFTAR NOTULEN
UNDANGAN HASIL DANA
HADIR
 TREND IKS di
BAHAN IKS DOKUMEN ANALISIS PERUBAHAN IKS CAKUPAN KUNJUNGAN KE
Pusesmas
KENDALA JIKA SUDAH, JENIS VARIABEL
SUDAH/B MSLH YG MSLH YG NAIK TURUN TETAP 0-25%
SDM LAINNYA ELUM IKS DPT TDK DI RTL
INTERVEN INTERVEN
CAKUPAN KUNJUNGAN KELUARGA
FEEDBACK HASIL KUNJUNGAN
SUDAH/B BENTUK FEEDBACK
26-50% 51-75% 76-100% ELUM
RAPAT SURAT LAINNYA
LAMPIRAN 17
VERIFIKASI PROSES
NO KAB/KOTA PELAKSANAAN ANALSIS INTERVENSI ANALISIS HASIL
PELATIHAN KS PISPK HASIL LANJUT INTERVENSI
VERIFIKASI HASIL KUNJUNGAN KELUARGA
JMLH KELUARGA YG BLH JMLH KELUARGA YG
DIKUNJUNGI DIVERIVIKASI
LAMPIRAN 18
VERIFIKASI PROSES (DOKUMEN KEGIATAN)
NO KAB/KOTA PERSIAPAN
PELATIHAN KS ANALISIS HASIL INTERVENSI LANJUT
PISPK
AN) VERIFIKASI HASIL KUNJUNGAN
ANALISIS HASIL JMLH KELUARGA YG BLH JMLH KELUARGA YG
INTERVENSI DIKUNJUNGI DIVERIFIKASI