BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi adalah agaimana mengatur sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu pedoman untuk proses
implementasi akreditasi PuskesmasTalang Leakdianggappentingkarenadokumen
merupakan acuankerja,bukti pelaksanaan danpenerapankebijakan, program dan
kegiatan,serta bagiandarisalahsatupersyaratanAkreditasiPuskesmasTalang Leak
.Denganadanyasistemdokumentasiyang baik dalamsuatuinstitusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsisetiappersonil maupunbagian-bagiandari organisasi dapat berjalansesuai
denganperencanaanbersama dalamupayamewujudkankinerjayang optimal.
DokumenyangdimaksuddalamAkreditasi PuskesmasTalang Leaksecaragaris
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.Dokumen tersebut
digunakan untuk membangundanmembakukan sistemmanajemenmutudansistem
manajemenpelayanan.Dokumeninternaltersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan,Standaroperasional prosedur(SOP)dandokumenlain disusun
berdasarkanperaturan perundangandanpedoman-pedoman(regulasi) eksternalyang
berlaku.
Agar parapemangku kepentinganAkreditasi PuskesmasTalang Leakmemiliki
acuandan memudahkandalam melakukandokumentasiperludisusunPedoman
PenyusunanDokumenAkreditasi PuskesmasTalang Leak.

B. MAKSUD DANTUJUAN
1.Maksud
1
 Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasitata naskahseluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas Talang Leak.

2.Tujuan
a.Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatandi PuskesmasTalang Leakdalammenyusundokumen-dokumenyang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b.Tersedianya Pedomanbagi pendampingakreditasi diDinasKesehatanKabupaten
untukmelakukan pendampinganpada PuskesmasTalang Leak,
c.Tersedianya pedomanbagi Surveior dalam melakukan penilaian
akreditasiPuskesmas Talang Leak,

d.Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan

akreditasiPuskesmas Talang Leak.

C. SASARAN
a.Pelatihakreditasi
b.Pendampingdansurveior akreditasi PuskesmasTalang Leak
c.Kepala PuskesmasTalang Leak,PenanggungjawabMutu,pelaksana,dan
TimAkreditasiPuskesmas Talang Leak.
d.PemerhatiakreditasiPuskesmasTalang Leak.

D. DASAR HUKUM
1. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor29Tahun2004 tentangPraktik
Kedokteran,LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun2004Nomor 116;
2. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor 36Tahun2009tentangKesehatan,
LembaranNegara RepublikIndonesiaTahun2009Nomor 144;
3. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor25Tahun2009tetangPelayanan
Publik,LembaranNegaraRepublik IndonesiaTahun2009Nomor 112;
4. Undang-UndangRepublikIndonesiaNomor36Tahun2009tentangTenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
PemerintahanDaerah;
6. PeraturanPresidenRepublikIndonesiaNomor72Tahun2012tentangSistem
2
 KesehatanNasional;
7. Permenkes 1538tahun2011tentangPedomanTataNaskahDinas,Kementrian
Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
PenyusunanStandarOperasionalProsedurAdministrasi Pemerintahan;
9. Peraturan MenteriKesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
KesehatanpadaJaminanKesehatanNasional;
10. PeraturanMenteri KesehatanNomor 9tahun 2014tentangKlinik;
11.PeraturanMenteriKesehatanNomor75tahun 2014tentang Puskesmas;
12.KeputusanMenteriKesehatanNomor59tahun2015tentangKomisiAkreditasi
FKTP;
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
TempatPraktikMandiri Dokter Gigi;
14.PeraturanBupatiNomor34tahun2011tentangPedomanTataNaskahDinas di
LingkunganPemerintahKabupatenLebong;
15.KeputusanBupatiLebongtentangRencanaStrategisPemerintahKabupaten

LebongTahun2016-2021;

3
 BAB II
DOKUMENTASIAKREDITASI
PUSKESMASTALANG LEAK

A.JenisDokumen Berdasarkan Sumber

1.DokumenInternal
Sistem manajemen mutu,sistempenyelenggaraanpelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakatyangberupa dokumenseperti suratkeputusan,pedoman/panduan,
SOP(StandarOperasionalProsedur) sertaKerangkaAcuan Program maupun Kerangka
Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internalyangditetapkanolehKepala PuskesmasTalang Leak.Dokumeninternal
tersebutdisusun danditetapkan dalambentukdokumenyang harusdisediakan oleh
PuskesmasTalang Leakuntukmemenuhistandar akreditasi.
2.Dokumen Eksternal
Dokumen eksternalyang berupa peraturan perundangan danpedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yangmerupakanacuanbagi PuskesmasTalang Leakdalammenyelenggarakan
administrasi manajemen danupayakesehatanperorangansertakhusus bagi
PuskesmasDemakIuntukpenyelenggaraan upayakesehatanmasyarakat.
Dokumen-dokumeneksternal sebaiknyaada di PuskesmasTalang Leak
tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebuttidakmerupakanpersyaratandalam penilaian akreditasi.

B. JenisDokumenAkreditasi
1.DokumenInduk/master
Dokumenaslidantelah disahkanolehKepala PuskesmasTalang Leak.
2.Dokumenterkendali
Dokumenyang didistribusikankepada sekretariat/tiapunit/pelaksana,terdaftar
dalamDaftarDistribusiDokumenTerkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaandandapatditarik bila adaperubahan(revisi).
Dokumeniniharusada tanda/stempel“TERKENDALI”.

4
3.Dokumentidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untukkebutuhan eksternalatauatas permintaanpihak
diluar PuskesmasTalang Leakdigunakanuntukkeperluan insidentil,tidakdapat
digunakansebagaiacuandalammelaksanakanpekerjaan
danmemilikitanda/stempel“TIDAKTERKENDALI”.Yangberhakmengeluarkan.Do
kumenini adalahPenanggungjawabManajemenMutu dantercatatpadaDaftarDistribusi
DokumenTidakTerkendali.

4.DokumenKadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalamiperubahan/revisisehinggatidakdapatlagimenjadi acuandalam
melaksanakanpekerjaan.Dokumenini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”.Dokumeninduk diidentifikasidandokumensisanya
dimusnahkan.

C. JenisDokumen yang
PerluDisediakan
Dokumen-dokumen yangperlu disediakan di Puskesmas Talang
Leakadalahsebagai berikut:
1.Penyelenggaraanadministrasi dan manajemen PuskesmasTalang Leak :
a.Kebijakan Kepala PuskesmasTalang Leak,
b.RencanaLimaTahunan PuskesmasTalang Leak,
c.Manual Mutu,
d.Pedoman/panduanteknis yangterkaitdenganmanajemen,
e.Standar operasionalprosedur (SOP),
f. PerencanaanTingkatPuskesmas (PTP) Puskesmas Talang Leak:
1) RencanaUsulanKegiatan(RUK), dan
2) RencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
g. Kerangka AcuanKegiatan.
2.PenyelenggaraanUpaya KesehatanMasyarakat(UKM):
a.Kebijakan Kepala Puskesmas,
b.Pedomanuntukmasing-masingUKM (esensialmaupunpengembangan),
c.Standaroperasional prosedur (SOP),
d.RencanaTahunanuntukmasing-masing UKM,
e.Kerangka AcuanKegiatan padatiap-tiapUKM.
5
 3.PenyelenggaraanUpaya KesehatanPerorangan(UKP)
a. KebijakantentangPelayanan
Klinis,
b. PedomanPelayanan Klinis,
c. Standaroperasional prosedur (SOP) klinis,
d. KerangkaAcuanterkaitdenganProgram/KegiatanPelayananKlinisdan
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien.
Sebagaibuktipelaksanaankegiatandanpelayanan, PuskesmasTalang Leakperlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dandokumen-
dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikatkalibrasi,dansebagainya.

6
 BAB III
PENYUSUNAN
DOKUMENAKREDITASI

A.TATANASKAH
Untukketentuantata naskah PuskesmasTalang Leak memberlakukan
terhadapsemuadokumenyangakandisusundalamsistemmanajemenmutu
danakreditasidenganmengacupadaPeraturanBupatiLebongNomor34tahun2011tentang
TataNaskahDinasdi LingkunganPemerintahKabupatenLebong. Adapunketentuanyang
dipergunakanoleh PuskesmasTalang Leakadalah sebagai berikut:
1. Pengertian
a. TataNaskahdinasadalahpengelolaaninformasitertulisyangmeliputi pengaturanjenis,
format,penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusidanpenyimpanannaskahdinas
sertamediayangdigunakan dalamkomunikasi kedinasan.
b. NaskahDinasadalahInformasi tertulissebagai alatkomunikasikedinasan yang
dibuatdanataudikeluarkanoleh pejabatyang berwenang di Puskesmas
Talang Leak .
c. Formatadalahnaskahdinasyangmenggambarkantataletakdan redaksional,
sertapenggunaanlambang/logo dancapdinas.
d. Stempel/capdinasadalah tandaidentitasdarisuatujabatan atauinstansi e.
Kopnaskahdinasadalahkopsuratyangmenunjukannamainstansi
f. Kewenanganadalahkekuasaanyangmelekatpadasuatujabatan.
g. Delegasiadalahpelimpahanwewenangdantanggungjawabdari pejabat ke
pejabatlainataupejabatdibawahnya.
h. Mandatadalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan untukmelakukansuatutugastertentu atas namayang
memberimandat.
i. Penandatanganan naskah dinasadalah hak, kewajiban dan
tanggungjawabyangadapadaseorang pejabatuntuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengantugas dankewenanganpadajabatannya.
j. Keputusan kepalaadalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produkhukumyang bersifatpenetapan,individual, konkritdanfinal.
k. Logo adalah gambar atauhurufsebagai identitas instansi.

7
 l. Suratbiasaadalahnaskahdinasyangberisipemberitahuan,pertanyaan,
permintaanjawabanatausarandansebagainya.
m. Surat keteranganadalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan,permintaanjawabanatausarandansebagainya.
n. Suratizinadalahnaskahdinasyangberisipersetujuanterhadapsuatu
permohonanyangdikeluarkanoleh pejabatyangberwenang.
o. Suratperintahtugasadalahnaskahdinasdari atasanyangditujukan
kepadabawahanyang berisi perintahuntukmelaksanakan pekerjaan sesuai
tugas danfungsinya.
p. Suratperintahperjalanandinasadalahnaskahdinasdaripejabatyang
berwenangkepadabawahanatau pejabat tertentuuntuk melaksanakan
perjalanandinas.
q. Suratundanganadalahnaskahdinas dari pejabatyangberwenangberisi
undangankepada pejabat/pegawaiyangtersebut pada alamattujuan
untukmenghadiri suatu acarakedinasan.
r. Notadinasadalahnaskahdinasyangbersifatinternalberisikomunikasi
kedinasanantar pejabatataudari atasan kepadabawahandandari
bawahankepadaatasan.
s. Lembar disposisi adalahnaskahdinasdari pejabatyang berwenang berisi
petunjuktertulis kepada bawahan.
t. Suratpengantaradalahnaskahdinasberisijenisdanjumlahbarangyang
berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskahdinasdari pejabat yang berwenang berisicatatan
tertentu.
v. Daftarhadiradalahnaskah dinasdari pejabatberwenang yang berisi
keterangan atas kehadiranseseorang.
2. Asas NaskahDinas,terdiri atas :
Asas efisiendan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas
keterkaitan,Asas kecepatandanketepatan,Asaskeamanan.
3. PrinsipNaskahdinas:ketelitian,kejelasan,singkatdanpadat,logisdan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskahdinas :pengelolaansuratmasuk dankeluar, tingkat
keamanan,kecepatan proses, penggunaan kertassurat,pengetikansarana
administrasi dankomunikasi perkantoran,warna dankualitas kertas.
8
5. Kecepatan proses surat:kilat(batas waktu1x24jamsetelahsurat diterima),
segera(bataswaktu2x24jamsetelahsuratditerima),penting(bataswaktu3x24jams
etelahsuratditerima),danbiasa(bataswaktumaksmum5hari kerjasetelahsurat
diterima).
6. Pengetikan:

a. Bentuk Huruf(fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas termasuk SKdan dokumen lainnya
menggunakanbentukhurufTimes New Roman ukuran 12danspasi 1,5.
2) UntuktulisancoverjuduldepanmenggunakanbentukhurufTimes New
Romanukuran22boldspasi1,5danlogoPuskesmasyangberdiameter5cm.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasiandankerapian(estetika) dalampenyusunannaskahdinas,
diatursupayatidakseluruh permukaankertasdigunakan secara penuh.
Olehkarenaitu,perluditetapkanbatas antaratepikertas dannaskah, baik
padatepi atas,kanan, bawah,maupunpadatepi kirisehinggaterdapat
ruangyangdibiarkankosong.Penentuanruangtepi
dilakukanberdasarkanukurannormalyangterdapatpadaperalatanyang
digunakanuntukmembuatnaskahdinas,yaitu:
1) Ruangtepi atas : 2cm dari tepi ataskertas;
2) Ruangtepi bawah :4 cm dari tepi bawahkertas;
3) Ruangtepi kiri : 3 cmdaritepi kirikertas;
4) Ruangtepi kanan : 3cmdaritepikanankertas.

Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifatfleksibel,disesuaikan denganbanyak atautidaknya isisuatunaskah dinas.
7. Formatkepalanaskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan,sedangkan formatkepalanaskahStandarProsedurOperasional (SOP)
mengikuti aturanpedoman penyusunanakreditasi Puskesmas Talang Leak.
Catatan:

9
 Dalampelaksanaannya, penggunaanformat kepalanaskahsepertitersebut di
atasbersifatfleksibel, sesuaikeperluandokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu KOPsurat keputusan
PuskesmasTalang Leakbesertacara pembuatanisinya,susunannya adalah
sebagai berikut:
Keterangan padakopsuratkeputusan: kop suratkeputusan menggunakan
spasi1,5garisbawahkopsurat keputusanukuran 21/4pt,Pemerintah Kabupaten
Lebongdan Dinas Kesehatan menggunakan Time New Roman 14
denganbold/ditebalkan,PuskesmasTalang LeakmenggunakanTimes New
Roman 16 dengan bold/ditebalkan,
alamatdankodepos,Calibri08,sementaratuilsantelepon menggunakanTimes
New Roman11

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINASKESEHATAN
PUSKESMASTALANG LEAK
Jl. Serban kuning Kecamatan Bingin Kuning Kabupaten Lebong Lebong

8. Penggunaankertas surat:kertas yang digunakan untuk naskah dinasadalah

HVS70/80gram, ukurankertasuntuk semuanaskah dinas yang digunakan
adalahFolio/F4(215x330mm).
9. Tintayangdigunakanuntukpenandatanganandanparafnaskahdinasberwarna hitam.
10.MetodePenomoran
Metodepenomorandokumen ditetapkansebagai berikut:

10
a) Pedomanmenggunakanformasi:AA/XX/DD/YY
Keterangan:AA :menyatakannomor urut dokumen
XX :menyatakanjenisdokumen(PN=Panduan,PD=
Pedoman,MM=Manual mutu)
DD :menyatakan unit kerja/Program
YY :Tahunterbit
b) Surat Keputusan (SK) menggunakanformasi :AA/SK/YY
AA :Nomor urut dokumen
SK :MenyatakanSuratKeputusan
YY :Tahunterbit
c) Standar Prosedur Operasional (SOP)
menggunakanformasi :AA/SOP/DD
SOP :StandarOperasionalProsedur
AA :menyatakannomor urutSOP
DD :Menyatakanunit kerja /BAB
d)KerangkaAcuanKegiatan(KAK) menggunakanformasiAA/KAK/DD/YY

Unit Kerja/bagian kode

Kepala Puskesmas KAPUS

TataUsaha TU
WakilManajemenMutu WMM
Pendaftaran PDF
PoliUmum PU
PoliGigi PG
KesehatanIbuAnak&KB KIA
Farmasi FARM
Laboratorium LAB
PoliGizi PZ
Kesehatan Lingkungan KL
TBParu TB
Kusta KST
Imunisasi IMUN
Promkes PROM
P2P P2P
Pelayanan Kesehatan PeduliRemaja PKPR
11
 e) Dokumen Eksternalmenggunakanformasi:AA/DE/DD
AA :menyatakannomor urut
DE :menyatakandokumen eksternal
DD :Menyatakanunit kerja
B.KEBIJAKAN (SK)
KebijakanadalahPeraturan/SuratKeputusanyang ditetapkanolehKepala
PuskesmasTalang Leakyang merupakangarisbesaryang bersifatmengikatdanwajib
dilaksanakanolehpenanggungjawabmaupunpelaksana. Berdasarkankebijakan
tersebut,disusunpedoman/panduan danstandar operasional prosedur (SOP)yang
memberikankejelasan langkah-langkah dalampelaksanaankegiatandi PuskesmasTalang
Leak.
PenyusunanPeraturan/SuratKeputusantersebut harusdidasarkan pada
peraturanperundangan,baikUndang-undang,PeraturanPemerintah, Peraturan
Presiden,Peraturan Daerah,PeraturanKepalaDaerah,PeraturanMenteri dan pedoman
pedomanteknisyang berlakusepertiyang ditetapkan olehKementerian
Kesehatan,KementerianDalamNegeri, DinasKesehatan Provinsi,danDinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Talang Leakdapat
dituangkandalamlampirandari peraturan/keputusantersebut.Format
SuratKeputusandisesuaikandenganPeraturanDaerahyang berlakuatau dapat
disusunsebagaiberikut:
1.Pembukaanditulis denganhurufkapital:
a. Kebijakan :Keputusan KepalaPuskesmas Talang Leak,
b. Nomor : ditulis sesuai sistempenomorandi FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusantentang
d. Jabatan pembuatkeputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tandakoma(,)
2.Konsideran,meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuaturaiansingkattentangpokok-pokokpikiranyangmenjadilatar
belakangdanalasanpembuatankeputusan,
2) Hurufawalkata“menimbang”ditulisdenganhurufkapitaldiakhiridengan
tandabacatitik dua( :), dandiletakkandi bagiankiri,

12
 3) Konsideranmenimbangdiawalidenganpenomoranmenggunakanhuruf
kecildandimulaidengankata“bahwa”dengan“b” hurufkecil, dandiakhiri
dengantandabaca(;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkanpembuatPeraturan/SuratKeputusantersebut,
2) Peraturan perundanganyang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajatataulebihtinggi,
3) Kata“mengingat” diletakkandi bagiankiri sejajarkatamenimbang,
4) Konsideranyangberupaperaturanperundangandiurutkansesuai dengan
hirarkitata perundangandengan tahunyanglebih awaldisebutlebihdulu,
diawalidengannomor1, 2,dst,dan diakhiridengantandabaca(;).
3.Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital,dandiakhiri dengan tandabaca titikdua( :);
b. DiktumMenetapkandicantumkandibawahkatamemutuskansejajardengan
katamenimbangdanmengingat,hurufawalkatamenetapkanditulisdengan
hurufkapital,dan diakhiri dengantandabacatitik dua( :);

4.BatangTubuh.
a. Batangtubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskandalamdiktum,
misalnya:
KESATU:
KEDUA: Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan,pencabutanketentuan,danperaturanlainnya,dan
c. MaterikebijakandapatdibuatsebagailampiranPeraturan/SuratKeputusan,dan pada
halamanterakhirditandatangani olehpejabatyangmenetapkan
Peraturan/SuratKeputusan.
5.Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tanganpenerapanPeraturan/Surat Keputusan,pengundangan
peraturan/keputusanyangterdiri dari:

13
 a.tempatdantanggal penetapan,
b.namajabatan diakhiridengantandakoma(,),
c.tandatanganpejabat, dan
d.namalengkappejabatyangmenandatangani.
6.Penandatanganan:
Peraturan/SuratKeputusan,Pedoman,KAKdanSOPPuskesmasTalang
Leakditandatanganioleh:
Tabel Pengesahkan dokumen
Level
No PenanggungJawab Diperiksa Disahkan
Dokumen
Penanggungjawab KasubagTU
Surat Kepala
1 Ukm/UKP/Admen (Parafsebelah kanan)
Keputusan Puskesmas
(Parafsebelahkiri)
Penanggungjawab KetuaTimMutu
Pedoman/ Kapala
2 Ukm/UKP/Admen (Parafsebelah kanan)
Panduan Puskesmas
(Parafsebelahkiri)
Penanggungjawab KetuaTimMutu
Kapala
3 SOP Ukm/UKP/Admen (Parafsebelah
(Parafsebelahkiri kanan Puskesmas
Penanggungjawab Penanggungjawab
program Ukm/UKP/Admin Kapala
4 KA
(Parafsebelahkiri) (Parafsebelah Puskesmas
K
kanan)

7.LampiranPeraturan/SuratKeputusan:
a. Halamanpertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
b. Halamanterakhirharus ditandatanganioleh Kepala PuskesmasTalang Leak

Hal yangperlu diperhatikanuntukdokumenPeraturan/SuratKeputusanyaitu:

1.Kebijakanyang telah ditetapkanKepala Puskesmas Talang Leaktetapberlaku meskipun
terjadipenggantianKepala Puskesmas Talang Leakhinggaadanya
kebutuhanrevisiataupembatalan.
2. untukformatjudulSKTimes New Roman14hurufbesarsemua,sesuaicontohdiatas, jarak
antaragarisdanjudulafter 2x,paragrafjarakantara menimbang danmengingat
menggunakanafter6spasi1,5,danjarakantaramengingatdanmemutuskanenter
2x, memutuskan menggunakan huruf besarsemua, poin penetapandalam memutuskan
dibuat denganurutan:Kesatu,Keduadan

14
 seterusnya(dengan hurufkapital), menimbang,mengingat,menetapkan(dengan
hurufkecil),jarak antaratulisanditetapkan danpoinurutanpenetapanenter 3x,
ditetapkandanpadatanggaldankepala Puskesmas spasi1,tulisanKepala Puskesmas
Talang Leak dannamakepalaPuskesmasenter 3x.

C.PEDOMAN MUTU

DokumenMutu atauManualmutuadalahdokumenyangmemberiinformasi yang

konsistenkedalam maupunkeluar tentangsistem manajemenmutu.
FormatDokumenManual Mutu antara lain

HALAMAN
JUDUL
KATAPENGA
NTAR
DAFTAR ISI
BabI Pendahuluan.
A LatarBelakang
1. Profiloranisasi
2. KebijakanMutu
3. Proses Pelayanan
1). Indikator MutuUKM
2). Indikator MutuKlinis
3). Indikator MutuSasaranKeselamatanpasien
B RuangLingkup
C Tujuan
D LandasanHukum danAcuan
E IstilahdanDefinisi
BabII SistemManajemen Mutudan SistemPenyelenggaraanPelayanan
A PersyaratanUmum
B PengendalianDokumen
C Pengendalianrekaman
BabIII Tanggung Jawab Manajemen
A KomitmenManajemen
B Fokus PadaSasaran/Pasien
C KebijakanMutu
D PerencanaanSistem ManajemenMutudanPencapaian
Sasaran
Kinerja/Mutu
E Tanggungjawab,Wewenang, danKomunikasi
F WakilManajemenMutu/PenanggungjawabManajemenMutu
G Komunikasi Internal
BAB IV Tinjauan Manajemen
A Umum
B MasukanTinjauanManajemen
15
 C Luaran TinjauanManajemen
BAB V Manajemen
SumberDaya
A PenyediaanSumber Daya
B ManajemenSumber Dayamanusia
C Infrastruktur
D LingkunganKerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan
A Upaya KesehatanMasyarakatPuskesmas
1. PerencanaanUpayaKesehatanMasyarakat,Akses,dan
Pengukuran Kinerja(Penilaian Kinerja Puskesmas( PKP)
2. Proses yangBerhubungan denganSasaran:
3. Pembelian
4. PenyelenggaraanUKM
5. Pengukuran,analisis danpenyempurnaansasaran kinerjaUKM
B PelayananKlinis ( Upaya KesehatanPerorangan)
a. PerencanaanPelayanan Klinis
b. Proses yangBerhubungan denganPelanggan
c. Pembelian/pengadaan barangterkaitdengan pelayanan klinis
d.PenyelenggaraanPelayanan Klinis
FPeningkatanMutuPelayanan KlinisdanKeselamatan pasien
g. Pengukuran,analisis danpenyempurnaan
C PengukurandanPemantauan
1. Surveykepuasanpelanggan
2. Audit Internal
BAB VII Penutup
Daftar
Pustaka

D.RencanaLimaTahunan
SejalandenganrencanastrategisDinasKesehatanKabupaten, Puskesmas Talang
Leakperlumenyusunrencanakinerjalima tahunandalam memberikan pelayanan
kepadamasyarakatsesuaidengantargetkinerjayang ditetapkan oleh Dinas
KesehatanKabupaten.
Rencanalimatahunantersebut harussesuai denganvisi,misi,tugaspokok
danfungsiPuskesmasTalang Leakberdasarkanpada analisiskebutuhanmasyarakat akan
pelayanankesehatansebagaiupaya untuk meningkatkanderajatkesehatan
masyarakatsecaraoptimal.
Dalam menyusunrencanalimatahunan, KepalaPuskesmasTalang Leakbersama
seluruhjajarankaryawanyangbertugasdiPuskesmasTalang Leakmelakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktoryang menjadi

16
pendorong maupunpenghambatkinerja, sehinggadapat menyusun program kerja lima
tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencanaanggaran.
A. SistematikaRencanaKinerja LimaTahunanPuskesmas Talang Leak
sebagai berikut:

KATAPENGANTAR DAFTAR
ISI
BabI.Pendahuluan
A.KeadaanUmumPuskesmas
B.Tujuanpenyusunanrencanalima tahunan
BabII.KendaladanMasalah
A.Identifikasi keadaandanmasalah
a.Tim mempelajarikebijakan,RPJMN,rencanastrategisKementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target
kinerjalima tahunanyangharusdicapai olehPuskesmas Talang Leak
b.Timmengumpulkandata:a) Data umum , b) Datawilayah, c)
Datapenduduk sasaran , d) Datacakupan, e) Datasumber daya
c.Tim melakukananalisis data
d.Alternatif pemecahanmasalah
B.Penyusunanrencana
1) Penetapantujuan dansasaran
2) Penyusunanrencana
a) Penetapanstrategi pelaksanaan
b) Penetapankegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungansumberdayayangdiperlukan
C. PenyusunanRencanaPelaksanaan(PlanofAction)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasiansumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerakpelaksanaan
D. PenyusunanPelengkapDokumen
17
 BabIII. Indikatordanstandarkinerjauntuktiapjenispelayanandanupaya
Puskesmas
Puskesmasmenetapkanindikatorkinerjacapaiantiapupaya/program danjenis
pelayanan

BabIV. AnalisisKinerja
A.PencapaianKinerjauntuktiapjenispelayanandanupayaPuskesmas
Talang Leak
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaiankinerja
BabV.RencanaPencapaian KinerjaLimaTahun
A. ProgramKerjadankegiatan:berisiprogram-programkerjayangakandilakukan
yangmeliputiantaralain:
1) ProgramKerjaPengembanganSDM,yangdijabarkandalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan,pengusulan penambahanSDM,seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalamkegiatan-
kegiatan, misalnya:pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alatkesehatan,dsb.
3) ProgramKerjaPengembanganManajemen

4) ProgramkerjapengembanganUKM danUKPdanseterusnya

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dankegiatankegiatanyangdirencanakansecaragaris besar.

BabVI.Pemantauandan Penilaian
BabVII.Penutup

D.Langkah-langkah PenyusunanRencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Talang Leak:
Adapun tahapanpenyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Talang
Leakadalahsebagai berikut:

18
 a.Membentuktimpenyusunanrencanakinerjalima tahunyangterdiridari
KepalaPuskesmasTalang Leak bersamadenganpenanggung jawabupaya
Puskesmas Talang LeakdanPelayanan Klinis.
b. TimmempelajariRPJMN,rencanastrategisKementerianKesehatan,Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota,target kinerjalimatahunanyangharus
dicapaiolehPuskesmasTalang Leak.
c.Tim mengumpulkan datapencapaiankinerja.
d.Timmelakukananalisis kinerja.
e.Timmenyusunpentahapanpencapaianindikatorkinerjauntuktiapupaya
Puskesmas Talang Leakdenganpenjabaranpencapaian untuktiap tahun.
f. Timmenyusunprogramkerjadankegiatanyangakandilakukanuntuk mencapai
targetpadatiap-tiapindikator kinerja.
g.Timmenyusundokumenrencanakinerjalimatahunanuntukdisahkanoleh
KepalaPuskesmasTalang Leak.
h.Sosialisasi rencanapadaseluruhjajaranPuskesmas talang leak.
E.Matriks RencanaKinerja LimaTahunan
Panduandalam mengisi matriks rencanakinerjalimatahunan:
a.Nomor:diisi dengannomor urut.
b.Pelayanan/Upaya Puskesmas Talang Leak: diisi dengan Pelayanan Klinis
(UpayaKesehatanPerorangan),danUpaya KesehatanMasyarakat yang
dilaksanakandiPuskesmasTalang Leaktersebut, misalnyaUpayaKIA,Upaya
KB,Upaya PKM,danseterusnya.
c.Indikator: diisi denganindikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d.Standar: diisi denganstandar kinerjauntuktiapindikator.
e.Pencapaian: diisidengan pencapaiankinerjatahunterakhir.
f. Targetpencapaian:diisi dengantarget-targetyangakandicapai padatiap
tahaptahunan.
g.Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapaitarget padatiaptahunberdasarkanhasil analisiskinerja, misalnya
programkerjapengembanganSDM, programkerja peningkatanmutu,
programkerja pengembangan SDM,programkerja pengembangansarana, dsb.

19
 h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnyauntuk programpengembanganSDM,kegiatan
PelatihanPerawat,PelatihanTenaga PKM, dansebagainya.
i.Volume: diisi denganvolumekegiatanyangdirencanakan untuktiaptahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: hargasatuanuntuktiapkegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
F.Penutup
Panduanini disusun denganharapan akan membantuKepala PuskesmasTalang
Leakdalammenyusunrencanakinerja limatahunan,yangkemudiandiuraikan dalam
rencanatahunandalambentukRencanaUsulan Kegiatan danRencanaPencapaian Kegiatan.

E.Perencanaan TingkatPuskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaanadalah: suatuproseskegiatansecaraurutyangharusdilakukan untuk
mengatasipermasalahandalamrangkamencapaitujuanyangtelahditentukan dengan
memanfaatkansumberdayayang tersediasecaraberhasilgunadan berdaya guna.
PerencanaanTingkatPuskesmas (PTP)diartikansebagaiprosespenyusunan
rencanakegiatanPuskesmaspadatahunyangakandatang, dilakukansecara
sistematisuntukmengatasimasalahatausebagianmasalahkesehatan masyarakat
diwilayahkerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yangdilakukandiPuskesmas baikdalammenjalankanfungsipenyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama.
UKM baik esensial, maupunpengembangansebagairencanaTahunan Puskesmas
yangdibiayaiolehpemerintah, baikpemerintahpusatmaupundaerah sertasumber danalain.

A. MekanismePerencanaanTingkatPuskesmas .

LangkahpertamadalammekanismePerencanaanTingkatPuskesmas (PTP)
adalahdenganmenyusunRencanaUsulanKegiatanyang meliputiusulan
mencakupseluruhkegiatanPuskesmas .
PenyusunanRencana UsulanKegiatan(RUK)memperhatikan berbagaikebijakan yang
berlaku,baiksecaraglobal,nasional maupundaerahsesuaidenganhasil kajian
20
 datadaninformasiyangtersedia diPuskesmas .Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukandarimasyarakatmelalui kajian maupunasupandari lintassektoral.
RencanaUsulanKegiatanharusdilengkapi usulanpembiayaanuntukkebutuhan
rutin,sarana,prasaranadanoperasionalPuskesmas.RUK yang disusun
merupakanRUKtahunmendatang(H+1).PenyusunanRUKtersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaiankegiatantahunsebelumnya(H-1)dandiharapkanprosespenyusunan
RUKtelahselesaidilaksanakandiPuskesmas padaakhirbulanJanuaritahun berjalan (H).
RUK kemudiandibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten, dan
selanjutnyaterangkumdalamusulanDinasKesehatanKabupatenakandiajukan keDPRD
untukmemperolehpersetujuanpembiayaandandukunganpolitis.
Setelahmendapatkanpersetujuan,selanjutnyadiserahkankePuskesmasmelalui
DinasKesehatanKabupaten/Kota.Berdasarkanalokasibiayayangtelahdisetujui
tersebut,secara rinciRUK dijabarkankedalamrencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPKdilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan
dalam forumLokakaryaMini yangpertama.

B.Tahap PenyusunanPerencanaanTingkatPuskesmas(PTP).
a. Tahappersiapan.
Tahapini mempersiapkanstafPuskesmasTalang Leakyangterlibatdalam
prosespenyusunan RUKagar memperolehkesamaanpandangandan pengetahuan
untukmelaksanakantahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentukTimPenyusunPTPyang anggotanyaterdiridaristaf Puskesmas
b. Tahapanalisis situasi.
Tahapinidimaksudkanuntuk memperolehinformasimengenaikeadaandan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
datayangdikumpulkantimyangtelahditunjukolehKepalaPuskesmas . Data-
datatersebut mencakupdataumum,dandatakhusus(hasil penilaian
kinerjaPuskesmas).
c. TahappenyusunanRUK.

PenyusunanRUKmemperhatikan hal-haluntukmempertahankankegiatan yang

sudahdicapaipadaperiodesebelumnyadanmemperhatikanprogram/ upayayang

21
 masihbermasalah, menyusunrencanakegiatan baruyang disesuaikan
dengankondisikesehatan diwilayahtersebut dankemampuan Puskesmas .
PenyusunanRUKterdiriduatahap,yaitu:
A. Analisis MasalahdanKebutuhanMasyarakat.
AnalisismasalahdankebutuhanmasyarakatdilakukanmelaluikesepakatanTim
PenyusunPTPdanlintassektoralPuskesmas melalui:
1) Identifikasimasalahdankebutuhanmasyarakatakanpelayanankesehatan,
melaluianalisiskesehatanmasyarakat(community health analysis),
2) Menetapkan urutanprioritas masalah,
3) Merumuskanmasalah,
4) Mencariakarpenyebab,dapatmempergunakandiagramsebabakibat,pohon
masalah,curahpendapat,danalatlainyang dapatdigunakan.
B.PenyusunanRUK.
PenyusunanRUK meliputiUpayaKesehatanMasyarakat(UKM) dan Upaya
KesehatanPerseorangan(UKP)tingkatpertama,UKM esensialdan
pengembanganyangmeliputi :
1) Kegiatantahunyangakandatang,
2) Kebutuhansumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.

C.PenyusunanRencanaPelaksanaanKegiatan (RPK).
RencanaPelaksanaanKegiatanbaikUpayaKesehatanMasyarakat(UKM) dan
UpayaKesehatan Perseorangan(UKP) tingkatpertama,UKM esensial dan
pengembangansecarabersama-sama, terpadu danterintegrasi, denganlangkah- langkah:
a.Mempelajarialokasikegiatan,
b.Membandingkanalokasi kegiatanyangdisutujuidenganRUK,
c.Menyusunrancangan awal secara rinci,
d.Mengadakanlokakaryamini,
e.MembuatRencanaPelaksanaanKegiatan.

22
Prosespenyusunan Perencanaan TingkatPuskesmasTalang Leak dengan menggunakan
format-formatsesuai denganPedomanPelaksanaanManajemen PuskesmasTalang
Leakyang dikeluarkanKementerianKesehatanDirektoratJenderal
BinaUpayaKesehatantahun2015.

23
F.PEDOMAN–PANDUAN
Pedomanadalah merupakandasaruntukmenentukandanmelaksanakankegiatan. Sehingga
dapatdiartikanpedomanmengaturbeberapahal,
Panduanadalahpetunjukdalammelakukankegiatan,sedangkanpanduanhanya mengatur 1(satu)
kegiatan.
Pedoman/panduandapatditerapkandenganbaikdanbenarmelaluipenerapan
SOP.Beberapahal yangperlu diperhatikanuntuk pedomanataupanduanyaitu:
1.Setiap pedomanataupanduan harusdilengkapi denganperaturanataukeputusan Kepala
Puskesmas Talang Leak untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2.Peraturan Kepala Puskesmas Talang Leaktetap berlaku meskipun terjadi penggantianKepala
PuskesmasTalang Leak.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahunsekali.
4. BilaKementerianKesehatan telah menerbitkanPedoman/Panduan untuksuatu kegiatan/
pelayanantertentu,maka PuskesmasTalang Leakdalam membuat
pedoman/panduanwajibmengacupadapedoman/panduanyang diterbitkan
olehKementerianKesehatan.
5. Formatbakusistematika pedomanpanduanyang digunakansebagai berikut:

a.Format PedomanPengorganisasian UnitKerja

HALAMAN JUDUL
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
BABI Pendahuluan
BABII GambaranUmumFKTP
BABIII Visi,Misi,Falsafah,Nilai danTujuan
BABIV Struktur OrganisasiFKTP BABV
Struktur Organisasi Unit Kerja BABVI
UraianJabatan
BABVII TataHubungan Kerja
BABVIII PolaKetenagaandanKualifi kasi Personil
BABIX KegiatanOrientasi BAB
X Pertemuan/ Rapat BABXI
Pelaporan
1.LaporanHarian
2.LaporanBulanan
3.LaporanTahunan

b.Format PedomanPelayanan Unit Kerja

24
 HALAMAN JUDUL
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
BABI PENDAHULUAN A.
Latar Belakang
B.TujuanPedoman
C. SasaranPedoman
D. RuangLingkupPedoman
E.BatasanOperasional
BABII STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi SumberDayaManusia
B.Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BABIII STANDAR FASILITAS
A.DenahRuang
B.Standar Fasilitas
BABIV TATALAKSANAPELAYANAN A.
LingkupKegiatan
B.Metode
C. LangkahKegiatan
BABV LOGISTIK
BABVI KESELAMATAN SASARANKEGIATAN/PROGRAM
BABVII KESELAMATAN KERJA
BABVIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c.Format PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi
HALAMAN JUDUL
KATAPENGANTAR
DAFTAR ISI
BabI Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. MaksuddanTujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum

BabII Dokumentasi Akreditasi

A. Jenis DokumenBerdasarkanSumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi

25
 C. Jenis Dokumenyang perlu di sediakan
BabIII PenyusunanDokumenAkreditasi
A. TataNaskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana LimaTahunan
E. PerencanaanTingkatPuskesmas Talang Leak
F. Pedoman/panduan
G. PenyusunanKerangkaAcuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
BabIV Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANGLINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
eFormat PedomanPengendalian dokumen
HALAMAN JUDUL
BABI Pendahuluan
A. Tujuan
B. RuangLingkup
C. Definisi
D. UraianUmum
E. Isi Prosedur
F. CatatanMutu
BABII PenyusunanDokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses PenyusunanDokumen
BABIII PengesahandanPemberlakuanDokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. PemberlakuanDokumen
BABIV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. PencatatanDokumen
B. PenomoranDokumen
26
 C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. PenarikanDokumen
BABV Penataan,PencarianKembali,danPerubahan/revisiDokumen
A. PenataanDokumen
B. PencarianKembali
C. Perubahan/revisiDokumen
BABVI Penutup

Sistematikapedoman/panduan PuskesmasTalang Leak,dapatdibuat sesuai

denganmateri atauisipedoman/panduan.Pedoman/panduanyang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di PuskesmasTalang Leakyang
dipersyaratkansebagairegulasiyang diminta dalamelemenpenilaian.

G.PenyusunanKerangkaAcuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk programataukegiatanyang akandilakukan oleh
PuskesmasTalang Leak.Program/kegiatanyang dibuat kerangkaacuan adalah
sesuaidenganStandar Akreditasi.

FormatKerangka AcuanKerja ( KAK)

A. Pendahuluan.
B. Latarbelakang
C. Tujuan umumdan tujuan khusus
Tujuanumumadalahtujuansecara garisbesarnya, sedangkantujuan
khususadalahtujuansecara rinci.
D. Kegiatan pokokdan rinciankegiatan
Kegiatan pokokdan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yangharus
dilakukansehingga tercapainya tujuanProgram/kegiatan.
E. Caramelaksanakankegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatanpokokdanrinciankegiatan.
F. Sasaran

Sasaranprogram adalahtarget pertahunyang spesifik danterukur untuk

mencapaitujuan-tujuan upaya/kegiatan.Sasaranyangbaik harus memenuhi
“SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harusmenggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan,bukancara pencapaiannya. Sasaranharusmemberikan
arahdantolokukuryang jelassehinggadapatdijadikanlandasan
untukpenyusunanstrategi dankegiatanyang spesifik.

27
 2) Measurable:sasaran harusterukur dan dapatdipergunakan untuk memastikan
apa dankapanpencapaiannya.Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologiuntuk
mengukurpencapaiansasaran(keberhasilan upaya/kegiatan)
harusditetapkansebelumkegiatanyangterkait dengansasarantersebut
dilaksanakan.
3) Agressivebut Attainable:sasaran harusmenantang,namuntidak
bolehmengandungtargetyang tidak layak.
4) Resultoriented: sasaranharusmenspesifikkanhasilyangingin dicapai.
5) Timebound:sasaransebaiknyadapatdicapaidalamwaktuyang relatifpendek,
mulaidari beberapaminggusampaibeberapa bulan (sebaiknyakurangdari1
tahun).
G. Jadwalpelaksanaankegiatan
Jadwaladalahmerupakanperencanaan waktuuntuktiap-tiaprincian kegiatan yangakan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
H. Evaluasipelaksanaan kegiatandan pelaporan
Yang dimaksud denganevaluasipelaksanaankegiatanadalah evaluasi
pelaksanaankegiatanterhadapjadwalyang direncanakan.
I. Pencatatan, Pelaporan dan EvaluasiKegiatan
Pencatatanadalahcatatankegiatandan yangditulisdalamkerangka acuanan.Pelaporan
adalahbagaimana membuat laporan programdan kapanlaporanharus
diserahkandankepadasiapasajalaporantersebut harus diserahkan.Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatansecara menyeluruh.

H.Standar proseduroperasional(SOP)
Terdapatsejumlahpengertianistilah prosedur, diantaranya:
1. StandarProsedurOperasional(SOP)adalahserangkaianinstruksi tertulisyang dibakukan
mengenai berbagai prosespenyelenggaraanaktivitasorganisasi, bagaimana dankapanharus
dilakukan, dimanadan olehsiapa dilakukan(PermenpanNo. 035tahun2012).
2. Instruksikerjaadalahpetunjukkerjaterdokumentasiyangdibuatsecararinci,
spesifikdanbersifatinstruktif,yangdipergunakan olehpekerjasebagai acuan
dalammelaksanakan suatupekerjaanspesifik agardapatmencapai hasil kerja
sesuaipersyaratanyangtelahditetapkan(Susilo,2003).
3. Langkahdidalampenyusunaninstruksikerja,samadenganpenyusunan
prosedur,namunadaperbedaan,instruksikerjaadalahsuatu prosesyang
melibatkansatubagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalahsuatuproses

28
4. yangmelibatlebihdarisatu bagian/unit/profesi.Prinsipdalampenyusunan prosedurdaninstruksi
kerjaadalahkerjakanyang ditulis,tulisyang dikerjakan, buktikan dantindak-lanjut,sertadapat
ditelusur hasilnya.
5. IstilahStandarProsedurOperasional(SOP)digunakandiUUNomor29Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
KesehatandanUUNomor 44Tahun2009,tentangRumah Sakit.
6. BeberapaIstilah Prosedur yangseringdigunakanyaitu:
a.Prosedur yangtelahditetapkan disingkatProtap,
b.Proseduruntuk panduankerja(prosedur kerja,disingkatPK), c.Prosedur
untukmelakukantindakan,
d.Prosedurpenatalaksanaan,
e.Petunjuk pelaksanaan disingkatJuklak,
f.Petunjukpelaksanaansecarateknis, disingkatJuknis,
g.Proseduruntukmelakukantindakanklinis:protokolklinis,Algoritma/Clinical
Pathway.
Karenaberanekaragamnyaistilahtentangprosedurdanuntukmenghindarisalah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunandokumeninidigunakanistilah“StandarOperasionalProsedur“ (SOP)
sebagaimanayangtercantumdalamPermenpanNomor35tahun2012.
ProseduryangdimaksuddalamIstilah“StandarOperasionalProsedur(SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Talang Leakini
adalah prosedur yang bersifat institusi
maupunperorangansebagaiprofesi,sementaraistilah“StandarOperasional
Prosedur“(SOP)yangdipergunakandalamundang-undangPraktikKedokteran maupun dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

1. TujuanPenyusunanSOP
Agarberbagaiproseskerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,konsisten/ seragam dan
aman, dalamrangkameningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhanstandar yangberlaku.

2. ManfaatSOP
a.Memenuhi persyaratanstandar pelayananPuskesmas Talang
Leakb.Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
c.MemastikanstafPuskesmasTalang Leakmemahamibagaimanamelaksanakan pekerjaannya.
3.Format SOP
a.JikasudahterdapatFormatbakuSOPberdasarkanPeraturanDaerah(Perda)
29
 masing-masing, makaFormat SOP dapatdisesuaikandenganPerda tersebut.
b.JikabelumterdapatFormatBakuSOPberdasarkanPerda, makaSOPdapat
dibuatmengacuPermenpanNo.35/2012ataupadacontohformatSOPyang adadalam
bukuPedomanPenyusunanDokumenini.
c.Prinsipnyaadalah“Format”SOPyangdigunakandalamsatuinstitusi harus “ SERAGAM’
d.ContohyangdapatdigunakandiluarformatSOPPermenpanterlampirdalam
PedomanPenyusunanDokumenAkreditasi PuskesmasTalang Leak
e. Formatinimerupakanformatminimal,olehkarenaituformatinidapatdiberi tambahan
materi/kolommisalnya,namapenyusunSOP,unityangmemeriksa SOP.UntukSOPtindakan
agarmemudahkandi dalammelihatlangkah- langkahnyadengan menggunakan
diagramalir,persiapan alat danbahan dan lain-lain,namuntidak boleh mengurangiitem-
itemyang adadiSOP.Dalamhal inidisepakati pencantumanBagan
alir,Prosedur,sertadokumenterkaitpadadokumenSOPyang berlakudiPuskesmasTalang
Leakbersifatopsional, artinyabila memang diperlukan maka boleh ditambahkan
komponen-komponen tersebut.
Format SOP sebagai berikut:
1) Contoh Kop/headingSOP PuskesmasTalang Leak
JUDUL SOP
No.: Dokumen

No.Revisi :00
SOP
Tanggal :01-04-2017
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
Arbento Hutapea, SKM
TALANG
NIP.197010021994031002
LEAK

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnyaSOPdibuattanpa
menyertakankop/heading

2) Contoh KomponenSOP
1.Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir ( jika Dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan

30
 8. U n i t T e r k a i t

9.Dokumen Terkait
10. Rekam Hostori Perubahan

3) FormatSOP yangdibakukan oleh Puskesmas Talang Leak adalah dengan

contohsebagai berikut:
JUDUL SOP
No. :
Dokumen
No.Revisi :
SO
Tanggal :
P
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
Arbento Hutapea, SKM
TALANG LEAK NIP.19701002199403002
1.Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur

6. Bagan Alir (jika

dibutuhkan)
7. hal – hal yang
perluh diperhatikan
8. U n i t T e r k a i t

9.Dokumen Terkait

10. Rekam hirtoris

perubahan

Penjelasan “
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas Talang Leakdan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangankepalaPuskesmasTalang Leak
b.Logo kabupaten dan lambang Puskesmas Talang Leakbaik surat keputusan
maupunSOPberdiameter 2cm.
c.TulisanjudulSOPTimes new Ramon 12 bold,spasi judul1,5
d.Kotak logokabupaten lebar3cm,logoPuskesmas lebar4cm

31
 e.Nomerdokumen,nomer revisi,tanggal terbit,halaman spasi 1,Times New Roman
12cm,TulisanSOPTimes New Roman12bold
g.PenulisanPuskesmas Talang Leakspasi 1,penulisannyaTimess New Roman 12(center)
h.PenulisanKepalaPuskesmas Times New Roman 11,danpenulisanNIP Times New Roman
11.
i.KopSOPdankomponenSOPformatnyajadisatu, untukgaristengahdi komponenSOPsejajar
dengangaris kanankoplogokabupaten.
j. Untukpengertian,tujuan,kebijakan,referensi,prosedur,Baganalir(bilaperlu), hal-hal yang
perluh diperhatikan,unit terkait, dokumen terkait,rekamanhistoris
perubahan,lebarkotakmenyesuaikanisi materi.

4.Petunjuk PengisianSOP
1) Logo:
a)logoyangdipakaiadalahlogoPemerintahkabupatenDemak, danlambang
Puskesmas
2) KotakKop/Headingdiisi sebagai berikut:
a) Headinghanya dicetak halaman pertama.
b)KotakKopkanankiridiberiLogopemerintahdaerah,danlambangPuskesmas c) Kotak Judul
diberiJudul /namaSOPsesuai proses kerjanya.
d)NomorDokumen:diisisesuaidenganketentuanpenomeranyangberlakudi
Puskesmas Talang Leak .
e)No.Revisi:diisidenganstatusrevisi,dengan urutangka, misalnyauntuk dokumen baru
dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberinomor
01,danseterusnya.
f) Tanggal Terbit : diberitanggal sesuaitanggal diberlakukannyaSOP tersebut.
g)Halaman:diisi nomorhalaman denganmencantumkanjugatotalhalaman untuk
SOPtersebut(misal1/5).
h) DitetapkanKepala PuskesmasTalang Leak:diberitandatanganKepala dan
namadangelarnyasertaNomer IndukPegawai (NIP).

3) IsiSOP

Isi dari SOP setidaknya adalahsebagaiberikut:

a) Pengertian:diisidefinisijudulSOP,danberisipenjelasandanataudefinisi tentangistilahyang
mungkinsulitdipahamiataumenyebabkansalah pengertian/menimbulkanmulti persepsi.
b)Tujuan:berisitujuanpelaksanaanSOPsecaraspesifik.Katakunci:“Sebagai
acuanpenerapanlangkah-langkahuntuk ……”.
c)Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Talang Leakyang menjadi dasar
dibuatnyaSOP tersebut, misalnyauntukSOPimunisasi padabayi,pada kebijakan
32
 dituliskan: KeputusanKepalaPuskesmasTalang LeakNo.005/SK/
II/2019tentangPelayananKesehatan IbudanAnak.
d) Referensi:berisidokumeneksternalsebagaiacuanpenyusunanSOP,bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan,ataupun bentuk lainsebagai bahanpustaka.
e) Prosedur:bagianinimerupakanbagianutamayangmenguraikanlangkah-
langkahkegiatanuntukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) DiagramAlir/bagan alir (FlowChart):
Didalampenyusunanprosedur maupuninstruksikerjasebaiknyadalam langkah-
langkahkegiatan dilengkapidengandiagramalir/ baganalir untuk memudahkan
dalampemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secaragaris besar
dibagimenjadiduamacam,yaitudiagramalirmakrodan diagramalir mikro.
(1)Diagramalirmakro,menunjukkankegiatan-kegiatansecaragarisbesardari proses
yanginginkitatingkatkan, hanyamengenal satusimbol, yaitu
simbolbalok:

(2)Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapandiagram makro,bentuk simbolsebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhirkegiatan:

o Simbol Keputusan: Ya
Tidak o

Penghubung:oDokumen:

o Arsip:

g) Unitterkait:berisiunit-unityangterkaitdanatauprosedurterkaitdalam
proseskerjatersebut.
h) RekamanHistorisPerubahan:berisirekamantentangisiperubahan
SOPyangakan diubahsertatanggal pemberlakuan.
5. Syarat penyusunanSOP:
1) Perlu ditekankanbahwaSOPharusditulisolehmerekayang melakukan
pekerjaantersebutatau oleh unitkerjatersebut.
Tim ataupanitiayang ditunjuk olehKepala PuskesmasTalang Leak hanya
untukmenanggapi danmengkoreksiSOP tersebut.
33
 Haltersebutsangatlah penting,karenakomitmenterhadap pelaksanaanSOP hanya
diperoleh denganadanyaketerlibatan personel/unitkerjadalam penyusunanSOP.
2) SOP harus merupakanflowchartingdarisuatukegiatan.Pelaksana atauunit
kerjaagarmencatatproseskegiatandanmembuatalurnyakemudianTim Mutu
dimintamemberikantanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana,kapan,danmengapa.
4)SOPjanganmenggunakankalimatmajemuk.Subjek,predikatdanobjekSOP
harusjelas.
5) SOPharusmenggunakankalimatperintah/instruksibagipelaksanadengan
bahasayangdikenal pemakai.
6)SOPharusjelas,ringkas,danmudahdilaksanakan.UntukSOPpelayanan pasien maka
harusmemperhatikanaspekkeselamatan,keamanandan kenyamanan pasien.
UntukSOPprofesiharusmengacukepadastandar profesi, standar pelayanan,
mengikutiperkembangan IlmuPengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan,danmemperhatikanaspekkeselamatanpasien.
6. EvaluasiSOP
EvaluasiSOP dilakukan terhadapisi maupunpenerapanSOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkatkepatuhanterhadap langkah-langkah dalamSOP.Untuk evaluasi ini
dapatdilakukandenganmenggunakandaftartilik/checklist:a)
Daftartilikadalahdaftarurutankerja(actions)yangdikerjakansecara konsisten,
diikutidalam pelaksanaansuaturangkaiankegiatan, untuk diingat,dikerjakan,dan
diberitanda(checkmark).
b) Daftartilikmerupakanbagiandarisistemmanajemenmutuuntuk mendukungstandarisasi
suatuprosespelayanan.
c) DaftartiliktidakdapatdigunakanuntukSOP yangkompleks.
d) Daftartilikdigunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaandan
memonitorSOP,bukan untuk menggantikan SOPitusendiri.
e) Langkah-langkahmenyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusundaftartilikdenganmelakukanIdentifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaandan monitoringnya.
(1) Buatdaftar kerjayangharusdilakukan,
(2) Susunurutankerjayangharusdilakukan,
(3) Masukkandalam daftar tilik sesuaidenganformattertentu,
(4) Lakukan uji-coba,
(5) Lakukanperbaikandaftar tilik,
(6) Standarisasi daftartilik.
34
 f) Daftar tilikuntukmengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkahkegiatan,denganrumus sebagai berikut.
Compliancerate(CR) = ΣYa x100%
ΣYa+Tidak
2) Evaluasi isiSOP
a) EvaluasiSOPdilaksanakansesuaikebutuhan danminimalduatahun
sekaliyangdilakukanoleh masingmasingunitkerja.
b)Hasilevaluasi:SOP masih tetapbisadipergunakan, atauSOPtersebut
perludiperbaiki/direvisi.Perbaikan/revisiisi SOPbisa dilakukan sebagian
atauseluruhnya.
c) Perbaikan/revisiperlu dilakukanbila:
• AlurSOP sudah tidaksesuaidengankeadaanyangada,
• Adanyaperkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi ataukebijakanbaru,
• Adanya perubahanfasilititas.
d) Peraturan KepalaPuskesmas Talang Leaktetap berlakumeskipun terjadi
penggantianKepala PuskesmasTalang Leak.Contohformatdaftar tilik
SOPPuskesmasTalang Leak:

JUDUL SOP
No. :
Dokumen
No.Revisi :00
Daftar
Tanggal :01-04-2019
tilik
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS
Arbento Hutapea, SKM
TALANG
NIP.197010021994031002
LEAK

Unit :

NamaPetugas :

Tgl.Pelaksanaan:

Tidak
No. LangkahKegiatan Ya Tidak
Berlaku
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Compliancerate(CR)

35
 Talang Leak,……………………………
Pelaksana/Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................

I. Rekam implementasi
1. Rekamimplementasiadalah:dokumenyangmenjadibuktiobyektifdari
kegiatanyangdilakukan atauhasilyangdicapaidi dalamkegiatan PuskesmasTalang
Leakdalammelaksanakanregulasiinternalatau kegiatan yangdirencanakan.
2.Catatan/ rekamimplementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan.Organisasi harusmenetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikanpengendalianyang diperlukanuntukidentifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan,lamasimpandan permusnahan.
Catatan/rekamimplementasiharusdapatterbaca,segeradapat teridentifi kasi dan dapat
diakseskembali.

36
 BAB IV

PENUTUP

Padaprinsipnyadokumenakreditasi adalah“TULISYANGDIKERJAKANDAN
KERJAKAN YANGDITULIS,BISADIBUKTIKAN SERTADAPATDITELUSURI
DENGANBUKTINYA”.Namunpadapenerapannyatidaklahsemudahitu. Penyusunan
kebijakan,pedoman/ panduan,standaroperasionalprosedur dan programselain
diperlukankomitmen Kepala PuskesmasTalang Leak, jugadiperlukanstafyangmampu
danmaumenyusundokumen akreditasi tersebut.
Dengantersusunnya BukuPanduan PenyusunanDokumenAkreditasi Puskesmas
Talang Leakdiharapkandapat membantu PuskesmasTalang Leak dan
fasilitatorpendamping akreditasi dalam menyusundokumen-dokumenyang
dipersyaratkanolehstandar akreditasi.

37
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman PerencanaanTingkat Puskesmas , Direktorat

JenderalBinaKesehatanMasyarakatDepartemenKesehatanRI2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,DirektoratJenderalBinaUpayaKesehatanDasarTahun 2015.

38