RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA AN ʹ M ʹ

DENGAN DIAGNOSA AKUT LEUKIMIA LIMFOBLASTIK DI

RUANGAN IGD ANAK RSUP. Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO

Oleh:

ANDI NURHALIZA.ARIPIN, S. Kep

18.04.045

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS

2018/2019
 Ruangan : IGD ANAK
Tanggal : 07 Oktober 2019
Jam : 09.45 Wita
I. Identitas pasien
Nama : Muh Yusuf
No. Rekam Medis : 897568
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl/ Umur : 14 Juni 2006 ( 13 tahun )
Alamat : Kolaka
Rujukan dari : RSUD. BAHTERAMAS
Diagnosa : Akut Leukimi Limpoblastik
Nama keluarga yang bisa dihubungi :Ny“ W ”
Transportasi waktu datang : Mobil
Keluhan utama : Sesak
Anamnesa terpimpin : Sesak sudah dialami 2 bulan sebelum masuk RS disertai
dengan batuk berlendir
Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak napas ada, pola napas 32x/mnt, penggunaan otot
bantu pernapasan, menggunakan nasal kanul 4 liter/menit,
batuk berlensir ada, pasien nampak lemah, ada nyeri
suprapubis, ada nyeri pada persendian dialami sejak 2
bulan yang lalu, tidak demam, tidak muntah, riwayat
muntah ada dialami sejak 12 jam yang lalu, terpasang
infus RL 18 tpm.
 PRIMARY SURVEY

A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas  Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
Lendir:  ada Tidak ada
2. Masalah keperawatan :
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d produksi sputum yang berlebihan
3. Intervensi:
a. Kaji adanya sumbatan jalan napas
b. Kaji adanya produksi sputum yang berlebihan.
c. Anjurkan minum air hangat untuk mengencerkan dahak.
d. Ajarkan tehnik batuk efektif
 TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL IMPLEMENTASI Evaluasi
( NIC )
( NOC )
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya sumbatan 1. Mengkaji adanya S:
bersihan jalan napas keperawatan selama 1x4 jalan napas sumbatan jalan napas. 1. Pasien mengatakan
b/d peningkatan jam, diharapkan akumulasi 2. Kaji adanya produksi Hasil: bahwa ia masih
produksi sputum sputum pada jalan napas sputum yang - Pasien mengatakan, batuk disertai
yang berlebihan. berkurang, yang ditandai berlebihan. bahwa ada lendir pada dengan dahak.
dengan indikator : 3. Anjurkan minum air leher. O:
DS: a. Akumulasi sputum hangat untuk 2. Kaji adanya produksi 1. Tampak pasien
a. Pasien berkurang mengencerkan dahak. sputum yang berlebihan. batuk
mengatakan b. Suara napas tambahan 4. Ajarkan tehnik batuk Hasil: 2. Tampak masih ada
bahwa ia batuk tidak ada efektif - Tampak ada lendir dahak ketika pasien
disertai dengan c. Pasien mampuan untu ketika pasien batuk. batuk
dahak. mengeluarkan secret 3. Menganjurkan minum 3. Ada suara napas
b. Keluarga d. Kelelahan inspirasi air hangat untuk tambahan: ronchi
mengatakan tidak ada mengencerkan dahak. 4. Tampak tampak
bahwa, pasien e. Irama pernapasan Hasil: menggunakan
sudah 5 hari Pasien teratur teratur. - Pasien mengatakan tehnik batuk efektif
batuk akan mengikuti yang diajarkan oleh
c. Keluarga instruksi yang petugas kesehatan.
mengatakan diberikan oleh
 bahwa, ketika petugas kesehatan. A:Ketidakefektifan
pasien batuk 4. Ajarkan tehnik batuk bersihan jalan napas
ada lendiri yang efektif. yang dialami pasien
berwarna putih Hasil: belum teratasi
DO: - Pasien tampak P: Lanjutkan Intervensi
a. Pasien tampak mengikuti tehnik 1. Kaji adanya
batuk batuk efektif pada sumbatan jalan
b. Jalan napas saat di praktekan oleh napas
tersumbat petugas kesehatan. 2. Kaji adanya
c. Tampak lendir - Pasien mengatakan produksi sputum
berwarna putih bahwa akan yang berlebihan.
d. Suara napas melalukan tehnik 3. Anjurkan minum air
tambahan: rochi batuk efektif ketika hangat untuk
akan batuk. mengencerkan
dahak
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 32x/menit, takipnea.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas
Kanan : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing
TidakAda
Kiri : Ada Jelas Menurun
Ronchi Wheezing
TidakAda

f. Penggunaan oksige : Nasal kanul 4 liter/menit

g. Saturasi 02 : 99 %
2. Masalah keperawatan :
- Ketidakefektifan pola nafas berhubungan ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Rencana tindakan
Diagnosa
Standar Luaran Standar Intervensi
No Keperawatan Implementasi Evaluasi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI)
(SLKI) (SIKI)

Pola1 napas tidak SLKI: Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi S:

efektif Setelah dilakukan (I.01014) (I.01014) 1. Pasien mengatakan

berhubungan tindakan keperawatan Tindakan : a. Memposisikan pasien masih merasa sesak

ketidakcukupan 1x4 jam diharapkan pola a. Posisikan pasien pada pada posisi semi O:

suplai dan napas pasien efektif yang posisi semi fowler fowler. 1. Pasien tampak sesak

kebutuhan oksigen dibuktikan dengan b. Monitor Frekuensi, Hasil: 2. Tampak pada saat

DS: indicator sebagai berikut: irama, dan usaha - Pasien merasa bernapas pasien

a. Pasien dari membaik ke bernapas nyaman dengan menggunakan otot

mengatakan
meningkat (4-5) c. Monitor pola napas posisi yang bantu pernapasan.
mengalami
Kriteria hasil : (bradipnea, takipnea, diberikan. 3. Pernapasan 26x/mnt
sesak sudah
sejak 2 bulan a. Dispnea berkurang hiperventilasi, kusmaul, b. Memonitor Frekuensi, 4. Irama napas: Tidak
yang lalu.
b. Suara auskultasi cheyne stokes, biot) irama, dan usaha teratur
DO: nafas vesicular dan d. Auskultasi bunyi napas bernapas 5. Nasal kanul: 4

a. Tampak pasien tidak ada bunyi e. Kolaborasi pemberian Hasil: liter/menit

menggunaan napas tambahan. terapi O2 - Frekuensi napas : A: Pola napas tidak efektif

otot bantu c. Tidak ada 32x/mnt yang dialami pasien belum

pernapasan. penggunaan otot - Irama napas : teratasi

b. Pola napas bantu pernapasan Tidak teratur P: Lanjutkan intervensi

abnormal berkurang - Suara napas : a. Posisikan pasien pada

(takipnea 32 d. Pola napas normal Vesikuler posisi semi fowler

kali/menit (eupnea) - Saturasi O2 : b. Monitor Frekuensi,

c. Saturasi 02 : 99 99% irama, dan usaha

% - Usaha bernapas : bernapas

d. Suara napas: Spontan c. Monitor pola napas

Vesikuler. c. Memonitor pola napas (bradipnea, takipnea,

(bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

e. Suara napas hiperventilasi, kusmaul, cheyne

tambahan: kusmaul, cheyne stokes, biot)

ronchi stokes, biot) d. Auskultasi bunyi

Hasil : napas

- Takipnea e. Kolaborasi pemberian

- Menggunakan otot terapi O2

bantu pernapasan

- Pernapasan dada

d. Mengauskultasi bunyi

napas

Hasil :

- Suara napas

tambahan: rochi

e. Kolaborasi pemberian

terapi O2

Hasil:

- Diberikan Nasal

Kanul 4L/mnt
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/80 mmHg
b. Nadi : 107 x/menit. Kuat , Regular
c. Suhu : 36,5oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit elastis
3) Kulit kering
f. Pengisian kapiler <2 detik
2. Masalah keperawatan :-
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 ( E4 V5 M6 )
a. Pupil
Kanan: 2,5, Kiri : 2,5
b. Reflex cahaya : + / +
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi:
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu
a. Suhu : 36,50C
b. Nyeri :√ ada Tidak
2. Masalah keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Intervensi
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termaksud lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi.
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurasi nyeri
 Rencana tindakan

Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Standar Intervensi

No
Implementasi Evaluasi
Indonesia (SDKI) Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia

(SLKI) (SIKI)

Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1400. Manajemen Nyeri a. Mengobservasi reaksi S:

dengan akibat cidera keperawatan selama 1x4 Aktivitas Keperawatan: nonverbal dari 1. Pasien mengatakan

biologis jam, maka diharapkan a. Observasi reaksi ketidaknyamanan. masih merasa nyeri

nyeri yang dirasakan nonverbal dari Hasil: 2. Pencetus: Proses

DS: pasien berkurang yang ketidaknyamanan. - Ekspresi wajah penyakit

a. Pasien mengatakan ditandai dengan indicator: b. Lakukan pengkajian pasien tampak Qualitas: tertusuk-

nyeri pada a. Melaporkan nyeri nyeri secara murung. tusuk

persendiannya berkurang dari skala 2 komprehensif termasuk b. Melakukan pengkajian Regio: persendian

b. Pasien mengatakan ( Ringan ) menjadi lokasi, karakterisitik, nyeri secara

nyeri yang dirasakan skala 1 (ringan). durasi, frekuensi, komprehensif termasuk

sudah sejak 2 bulan b. Memperlihatkan tehnik kualitas dan faktor lokasi, karakterisitik,

yang lalu relaksasi secara presipitasi. durasi, frekuensi,

c. Pencetus:Proses individual yang efektif c. Ajarkan teknik non kualitas dan faktor O:

penyakit c. Mampu mengontrol farmakologis : tekni presipitasi. 1. Tampak pasien

Qualitas: Tertusuk- nyeri (tahu penyebab relaksasi napas dalam, Hasil: memegang area

tusuk nyeri, mampu dan distraksi - Pencetus:Proses nyeri

Regio: Pada menggunakan teknik penyakit 2. Pasien tampak

persendian nonfarmakologi untuk - Qualitas: Tertusuk- menggunakan tehnik

Time: Hilang timbul mengurangi nyeri, tusuk rileksasi napas

DO: mencari bantuan) - Regio: Pada dalam dan distraksi

a. Ekpresi wajah pasien d. Melaporkan bahwa persendian ketika nyeri muncul.

tampak murung. nyeri berkurang - Time: Hilang timbul 3. Skala : 2 ( ringan /

b. Pasien tampak dengan menggunakan - Skala: 2 ( ringan ). NRS ).

menunjukan area manajemen nyeri. c. Mengajarkan teknik non A: Nyeri yang dirasakan

nyeri farmakologis : tekni pasien belum teratasi

c. Skala: 2 ( ringan/NRS relaksasi napas dalam,

) dan distraksi.

Hasil:
- Pasien tampak P : Lanjutkan Intervensi

menggunakan tehnik 1. Observasi reaksi

non farmakologi nonverbal dari

seperti: ketinya ketidaknyamanan.

nyerinya datang 2. Lakukan pengkajian

pasien nyeri secara

menggunakan komprehensif

rileksasi napas termasuk lokasi,

dalam dan karakterisitik, durasi,

berbincang-bincang frekuensi, kualitas

dengan keluarganya. dan 13otori

presipitasi.
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
 25 -35 3
> 35 2
< 10 1
4 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
5 0
D. Pengisian kapiler
 < 2 dtk 2
> 2 dtk 1
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 14
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

I. RIWAYAT KESEHATAN
S : Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas, nyeri pada daerah
persendian serta batuk berdahak. Keadaan umum pasien lemah, nasal kanul 4
liter/menit
A : Allergies (alergi)

- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.

M : Medications (pengobatan)

- Infus ringer laktat 18 tpm

P : Past medical history (riwayat penyakit)

- riwayat muntah ada dialami sejak 12 jam yang lalu

L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan.

E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

- Persendian terasa sakit, sesak napas.

II. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
(Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Pasien mengatakan nyeri pada persendian dan sesak napas
P : Provokatif (penyebab)
- Proses penyakit
Q : Quality (Kualitas)
- Tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
- Pada persendian
S : Severity ( tingkat keparahan)
- 2 ( Ringan( NRS ) )
T : Timing (waktu)
- Hilang timbul
III. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 107x/menit
Pernapasan : 32x/menit
Suhu : 36,50C
IV. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE )
a. Kepala
- Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih dan tidak ada ketombe

- Mata : konjungtiva anemis, tidak ada cidera pada kornea dan pupil isokor

- Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen

- Hidung : tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung

- Mulut : mukosa mulut lembab, tidak ada bau mulut

- gigi : gigi klien tampak bersih.

- Wajah : Ekspresi wajah pasien tampak murung

b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.

c. Dada/ thoraks
- Inspeksi :
Postur dada tampak simetris, pasien tampak menggunakan otot bantu pernapasan,
ekspansi paru tidak maksimal
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Redup/redup
- Auskultasi : ada rochi

d. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Perkusi :
 suara pekak, batas atas 17otoric17tal 3 kiri, batas kanan linea parasternal kanan,
batas kiri linea mid clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6

- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni regular.

e. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen

- Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : terdengar bunyi tympani

f. Pelvis
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Perineum dan 17otori : tidak dikaji

h. Genitalia
- Palpasi : ada nyeri tekan pada suprapubis
i. Ekstremitas
1) Status sirkulasi: pengisian kapiler pada ekstremitas

- kanan atas pengisian kapiler < 2 detik

- kiri atas pengisian kapiler < 2 detik

- kanan bawah pengisian kapiler < 2 detik

- kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik

2) Nyeri di persendian
j. Neurologis
1) Fungsi sensorik : pasien dapat merasakan stimulus sentuhan ringan pada
anggota tubuh

2) Fungsi 17otoric : 5 5

4 4
V. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : 897568 Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : Muh Yusuf TTL : 13 Juni 2006/ 13 tahun.

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hematologi Rutin

WBC 9,1 4.00 – 10.0 [ 1Ø^3/Ul ]

RBC 4,86 4.00 – 6.00 [ 1Ø^6/Ul ]
HGB 13,9 12.0 – 16. 0 Gr/dl
HCT 41 37.0 – 48.0 %
MCV 84 80.0 – 97.0 [ Fl ]
MCH 29 26.5 – 33.5 [ pg ]
MCHC 34 31.5 – 35.0 [ g/Dl ]
PLT 327 150 – 400 [ 1Ø^3/Ul ]
RWD-SD 37.0 – 54.0 [ Fl ]
RDW-CV 14.2 10.0 – 15.0 [ Fl ]
PDW 10.5 10.0 – 18.0 [%]
MPV 7,2 6.50 – 11.0 [ Fl ]
P-LCR 13.0 – 43.0 [ Fl ]
PCT 0.23 0.15 – 0.5 0 [%]
NEUT 58.20 52.0 - 75.0 [ 1Ø^3/uL ]
LYMPH 23.0 20.0 - 40.0 [ 1Ø^3/uL ]
MONO 11.0 2.00 – 8.00 [ 1Ø^3/uL ]
EO 7.0 1.00 – 3.00 [ 1Ø^3/uL ]
BASO 0.07 0.00 – 0.10 [ 1Ø^3/uL ]
LED I 0.00 – 0.10 [ 1Ø^3/uL ]
LED jam II ( L < 10. P <20 ) Mm
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 86 140 mg/dl
Eletrolit
Natrium 139 136 – 145 mmol/l
Kalium 3.8 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 105 97 - 111 mmol/l
VI. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
No. RM : 897568 Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama : Muh Yusuf TTL : 13 Juni 2006/ 13 tahun.

HASIL PEMERIKSAAN
Telah dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala tampa kontras irisan axsila dengan sebagai

berikut:

- Differensiasi grey dan white matter dalam batas normal

- Tidak tampak lesi hipodens/hiperdens patologi intracranial

- Sulci dan gyri normal

- Midline tidak shift

- Ruangan subarachoid dan system ventrikel dalam batas normal

- CPA, Pons dan cerebellum dalam batas normal

- Tidak tampak kalsifikasi fisiologis pada plexus choroideus dan pineal body

- Tampak perselubungan pada sinus maxilaris bilateral, snus paranasalislainnya, dan aircell

mastoid yang terscan dalam batas normal

- Kedus bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas normal.

- Tulang-tulang yang terscan intak

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPRAWATAN

1 DS:
a. Pasien mengatakan bahwa ia batuk disertai
dengan lendir.
b. Keluarga mengatakan bahwa, pasien sudah
5 hari batuk
c. Keluarga mengatakan bahwa, ketika KETIDAKEFEKTIFAN
pasien batuk ada lendiri yang berwarna BERSIHAN JALAN NAPAS
putih
DO:
a. Pasien tampak batuk
b. Jalan napas tersumbat
c. Tampak lendir berwarna putih
d. Suara napas tambahan: rochi
2 DS:
a. Pasien mengatakan mengalami sesak sudah
sejak 2 bulan yang lalu.

DO:
a. Tampak pasien menggunaan otot bantu KETIDAKEFEKTIFAN POLA
pernapasan.
NAPAS
b. Pola napas abnormal (takipnea 32
kali/menit
c. Saturasi 02 : 99 %
d. Suara napas: Vesikuler.
e. Suara napas tambahan: ronchi

3 DS:
a. Pasien mengatakan nyeri pada
persendiannya
b. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
sudah sejak 2 bulan yang lalu
c. Pencetus:Proses penyakit NYERI AKUT
Qualitas: Tertusuk-tusuk
Regio: Pada persendian
Time: Hilang timbul
 DO:
a. Ekpresi wajah pasien tampak murung.
b. Pasien tampak menunjukan area nyeri
c. Skala: 2 ( ringan/NRS )
4 DS:
a. Pasien mengatakan mudah lelah ketika
beraktifitas
b. Pasien mengatakan segala kebutuhan
dibantu oleh keluarga

DO:
a. Keadaan umum lemah
INTOLENRASI AKTIFITAS
b. Ambulasi di bantu oleh keluarga

c. Tonus otot: 5 5

4 4
 INTERVENSI

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

NO DIAGNOSA
( NOC ) ( NIC )
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Kaji adanya sumbatan jalan napas
b/d peningkatan produksi sputum 1x4 jam, diharapkan akumulasi sputum pada b. Kaji adanya produksi sputum yang
yang berlebihan. jalan napas berkurang, yang ditandai dengan berlebihan.
indikator : c. Anjurkan minum air hangat untuk
DS: a. Akumulasi sputum berkurang mengencerkan dahak.
a. Pasien mengatakan bahwa ia b. Suara napas tambahan tidak ada d. Ajarkan tehnik batuk efektif
batuk disertai dengan dahak. c. Pasien mampuan untu mengeluarkan secret
b. Keluarga mengatakan bahwa, d. Kelelahan inspirasi tidak ada
pasien sudah 5 hari batuk e. Irama pernapasan Pasien teratur teratur.
c. Keluarga mengatakan bahwa,
ketika pasien batuk ada lendiri
yang berwarna putih
DO:
a. Pasien tampak batuk
b. Jalan napas tersumbat
c. Tampak lendir berwarna putih
d. Suara napas tambahan: rochi
 Rencana tindakan
Diagnosa Keperawatan
NO Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI)
(SLKI) (SIKI)
2 Pola napas tidak efektif SLKI: Pemantauan Respirasi (I.01014)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan :
penurunan energi 1x4 jam diharapkan pola napas pasien a. Posisikan pasien pada posisi semi fowler
DS: efektif yang dibuktikan dengan indicator b. Monitor Frekuensi, irama, dan usaha bernapas
a. Pasien mengatakan sebagai berikut: dari membaik ke c. Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,
mengalami sesak sudah meningkat (4-5) hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot)
sejak 2 bulan yang lalu. Kriteria hasil : d. Auskultasi bunyi napas
DO: a. Dispnea berkurang e. Kolaborasi pemberian terapi O2
a. Tampak pasien b. Suara auskultasi nafas vesicular dan
menggunaan otot bantu tidak ada bunyi napas tambahan.
pernapasan. c. Tidak ada penggunaan otot bantu
b. Pola napas abnormal pernapasan berkurang
(takipnea 32 kali/menit d. Pola napas normal (eupnea)
c. Saturasi 02 : 99 %
d. Suara napas: Vesikuler.
e. Suara napas tambahan:
ronchi

3 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
dengan akibat cidera biologis selama 1x4 jam, maka diharapkan nyeri Aktivitas Keperawatan:
yang dirasakan pasien berkurang yang a. Observasi reaksi nonverbal dari
ditandai dengan indicator: ketidaknyamanan.
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala b. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 DS: 2 ( Ringan ) menjadi skala 1 (ringan). termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi,
a. Pasien mengatakan nyeri b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara kualitas dan faktor presipitasi.
pada persendiannya individual yang efektif c. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni
b. Pasien mengatakan nyeri c. Mampu mengontrol nyeri (tahu relaksasi napas dalam, dan distraksi
yang dirasakan sudah sejak penyebab nyeri, mampu menggunakan
2 bulan yang lalu teknik nonfarmakologi untuk
c. Pencetus:Proses penyakit mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Qualitas: Tertusuk-tusuk d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Regio: Pada persendian dengan menggunakan manajemen
Time: Hilang timbul nyeri.

DO:
a. Ekpresi wajah pasien
tampak murung.
b. Pasien tampak menunjukan
area nyeri
c. Skala: 2 ( ringan/NRS )
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0740 Perawatan Tirah Baring
berhubungan dengan selama 1x8 jam, maka diharapkan a. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
kelemahan intolerasi aktivitas yang dirasakan pasien melakukan ambulasi dan berpindah posisi
bisa berkurang yang ditandai dengan b. Bantu kebutuhan pasien untuk alat-alat
indicator: kebersihan diri, berpakaian, toileting, dan nakan.
DS: a. Pasien mampu bergerak dengan c. Himdari penggunaan kasur yang berstekstur
a. Pasien mengatakan mudah mundah keras
lelah ketika beraktifitas b. Terjadi peningkatan aktivitas fisik d. Gunakan alat ditempat tidur untuk melindungi
b. Pasien mengatakan segala pada pasien pasian.
kebutuhan dibantu oleh c. Pasien dapat melakukan aktivitas
keluarga mobilitas secara mandiri
d. Pasien menyatakan kanyamanan
DO: terhadap kemampuan untuk
a. Keadaan umum lemah melakukan ADLs
b. Ambulasi di bantu oleh e. Dapat melalukan ADLs tampa
keluarga bantuan.

c. Tonus otot: 5 5

4 4
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Hari/ tgl, jam Implementasi Evaluasi

1 Ketidaefektifan
bersihan jalan napas 07 Oktober 2019
Senin, a. Mengkaji adanya sumbatan
jalan napas.
Hasil:
- Pasien mengatakan, bahwa
ada lendir pada leher.
b. Mengkaji adanya produksi
sputum yang berlebihan.
Hasil:
- Tampak ada lendir ketika
pasien batuk.
c. Menganjurkan minum air
hangat untuk mengencerkan
dahak.
Hasil:
- Pasien mengatakan akan
mengikuti instruksi yang
diberikan oleh petugas
kesehatan.
d. Mengajarkan tehnik batuk
efektif.
Hasil:
- Pasien tampak mengikuti
tehnik batuk efektif pada
saat di praktekan
olehpetugas kesehatan.
- Pasien mengatakan bahwa
akan melalukan tehnik
batuk efektif ketika akan
batuk.
S:
1. Pasien mengatakan bahwa ia masih
batuk disertai dengan dahak.
O:
1. Tampak pasien batuk
2. Tampak masih ada dahak ketika
pasien batuk
3. Ada suara napas tambahan: ronchi
4. Tampak tampak menggunakan tehnik
batuk efektif yang diajarkan oleh
petugas kesehatan.
A:Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang
dialami pasien belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Kaji adanya sumbatan jalan napas
2. Kaji adanya produksi sputum yang
berlebihan.
3. Anjurkan minum air hangat untuk
mengencerkan dahak
2 Ketidakefektifab pola Senin, Pemantauan Respirasi (I.01014) S:
napas 07 Oktober 2019 a. Memposisikan pasien pada posisi 1. Pasien mengatakan masih merasa
semi fowler. sesak
Hasil: O:
- Pasien merasa nyaman 1. Pasien tampak sesak
dengan posisi yang 2. Tampak pada saat bernapas pasien
diberikan. menggunakan otot bantu pernapasan.
b. Memonitor Frekuensi, irama, dan 3. Pernapasan 26x/mnt
usaha bernapas 4. Irama napas: Tidak teratur
Hasil: 5. Nasal kanul: 4 liter/menit
- Frekuensi napas : 32x/mnt A: Pola napas tidak efektif yang dialami
- Irama napas : Tidak teratur pasien belum teratasi
- Suara napas : Vesikuler P: Lanjutkan intervensi
- Saturasi O2 : 99% 1. Posisikan pasien pada posisi semi
- Usaha bernapas : Spontan fowler
c. Memonitor pola napas 2. Monitor Frekuensi, irama, dan usaha
(bradipnea, takipnea, bernapas
hiperventilasi, kusmaul, cheyne 3. Monitor pola napas (bradipnea,
stokes, biot) takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
Hasil : cheyne stokes, biot)
- Takipnea 4. Auskultasi bunyi napas
- Menggunakan otot bantu 5. Kolaborasi pemberian terapi O2
pernapasan
- Pernapasan dada
d. Mengauskultasi bunyi napas
Hasil :
- Suara napas tambahan: rochi
e. Kolaborasi pemberian terapi O2
Hasil:
- Diberikan Nasal Kanul
4L/mnt
3 Nyeri akut Senin, a. Mengobservasi reaksi nonverbal
07 Oktober 2019 dari ketidaknyamanan.
Hasil:
- Ekspresi wajah pasien
tampak murung.
b. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
Hasil:
- Pencetus:Proses penyakit
- Qualitas: Tertusuk-tusuk
- Regio: Pada persendian
- Time: Hilang timbul
- Skala: 2 ( ringan ).
c. Mengajarkan teknik non
farmakologis : tekni relaksasi
napas dalam, dan distraksi.
Hasil:
- Pasien tampak menggunakan
tehnik non farmakologi
seperti: ketinya nyerinya
datang pasien menggunakan
rileksasi napas dalam dan
berbincang-bincang dengan
keluarganya.
S:
1. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah berkurang
2. Pencetus: Proses penyakit
Qualitas: tertusuk-tusuk
Regio: persendian
O:
1. Tampak pasien memegang area nyeri
2. Pasien tampak menggunakan tehnik
rileksasi napas dalam dan distraksi
ketika nyeri muncul.
3. Skala : 1 ( ringan / NRS ).
A: Nyeri yang dirasakan pasien teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
4 Intoleransi aktifitas
07 Oktober 2019
Senin, a. Mengkaji tingkat kemampuan S:
1. Pasien mengatakan masih butuh
pasien untuk melakukan
bantuan keluarga untuk memenuhi
ambulasi dan berpindah posisi kebutuhannya
Hasil:
O:
- Pasien mengatakan 1. Keadaan umun lemah
2. Tampak pasien mengubah satu posisi
membuntuh bantuan
ke posisi yang lain tanpa dibantu oleh
keluarga ketika ingin pindah keluarga
3. Ambulasi masih dibantu oleh keluarga
dari suatu tempat ke tempat
yang lain. A: Intoleransi aktivitas yang di alami oleh
pasien belum teratasi
- Pasien mengatakan dapat
melalukan secara mandiri P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk
dalam menguba posisi
melakukan ambulasi dan berpindah
b. Membatu kebutuhan pasien
posisi
untuk alat-alat kebersihan diri,
2. Bantu kebutuhan pasien untuk alat-
berpakaian, toileting, dan makan.
alat kebersihan diri, berpakaian,
Hasil:
toileting, dan nakan.
- Tampak pasien dibantu oleh
3. Himdari penggunaan kasur yang
keluarga untuk mandi.
berstekstur keras
Berpakaian, toileting dan
4. Gunakan alat ditempat tidur untuk
makan.
melindungi pasian.
c. Menghimdari penggunaan kasur
yang berstekstur keras
 Hasil:
- Tampak pasien
menggunakan tempat tidur
yang tidak keras.
d. Menggunakan alat ditempat tidur
untuk melindungi pasian.
Hasil:
- Tampak kedua sisi
pengangan tempat tidur
terkunci
- Tampak keluarga
memperbaiki ketika sala satu
sisi pengaman tempat tidur
tidak digunakan,.