PENGKAJIAN LUKA BAKAR

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : An.” R ”
Umur : (25-04-2017) 2 Tahun
No RM : 829221
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : makassar/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Asmil yonif 700 Raider
Tanggal masuk : 22-08-2019
Tanggal Pengkajian : 27-08-2019
Diagnosa medik : Burn Injury

B. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Ibu
Umur : 34
Keluarga dihubungi :
Pendidikan :
Pekerjaan : IRT
Alamat : asrama raiger

C. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama : luka bakar pada dada
Alas an masuk : luka meredan, mengigil dan demam Riwayat Keluhan Utama : Luka
bakar dialami sejak ± 3 hari yang lalu sebelum masuk RSUP Wahidin
Sudirohusodo, karena klien tersiram air teh panas. Awalnya neneknya
membuat teh panas kemudia klien datang memeluk neneknya dari
belakang kemudia neneknya pun kaget dan tidak sengaja neneknya
balik kebelakang yang sedang membawa teh panas dan teh tersebut
tumpah dan mengenai tubuh klien bagian dada klien.Klien kemudian
 menjerit dan menangis. Badan klien mulai memerah dan keluarga
mulai panik kemuan ibu klien melarikan langsung keklinik
terdekat,setelah itu tiga hari kemudia klien mengalami demam +
mengigil, karena keadaan tersebut ibu Kemudian memutuskan untuk
membawa klien langsung ke UGD RSUP wahidin.,kemudian segera di
tindaki adanya luka bakar pada dada klien juga dilakukan perawatan
luka bakar.
Pada tanggal 27 agustus 2019, dilakukan perawatan luka.
Tarlihat luka pada dada sebelah kiri, luka berwarna merah muda,
pasien tampak meringis pada saat dilakukan perawatan luka, dan luas
luka bakar 4,5%
D. Pengkajian nyeri pada saat perawatan luka
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada sebelah kiri
S: 5 ( Nyeri sedang )
T : Selama perawatan luka berlangsung.
DiagnosaMedis : Burn Injury Upaya
untuk mengatasinya : Dengan membatasi pergerakan,pemberian analgetik,perawatan luka
antiseptic.
E. Pengkajian Primer
1. Airway :
a. Tidak ada sekret pada jalan napas
b. Tidak ada distress pernapasan
c. Tidak terdapat bunyi napas tambahan
2. Breathing :
a. Frekuensi napas 28x/mnt
b. Pergerakan dinding dada simetris
c. Pernafasan teratur
d. Tidak ada sianosis
3. Circulation :
a. Tekanan darah
b. Akral terabahangat
c. Nadi : 96x/mnt
 4. Disintegrity :
a. GCS 15 (E:4 , M: 6, V:5)
b. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar (saat pergantian perban) dengan skala
5 (FlACC)
c. Pasien menangisdan meringis pada saat di disentuh

5. Exposure:
a. Suhu: 36˚C

F. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit Yang Pernah Dialami.
1. Ibu klien mengatakan klien pernah mengalami rubella/ serampa dan berobat
2. Ibu Klien mengatakan klien ada riwayat alergi makanan semacam telur

a. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
Berat badan :13 kg Berat badan : 13 kg
Tinggi badan :80 cm Tinggi badan : 80 cm
Jenis makanan : Nasi, sayur-sayuran, Napsu makan baik
dan ayam. Pasien makan dan minum via oral
Makanan yang disukai : Semua jenis Porsi makan Baik
makanan Selera makan : baik
Makanan yang tidak disukai : Tidak
ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Selera makan : Baik
Cairan:
Jenis minuman : air putih Frekuensi : Jenis minuman: air putih
tidak menentu Frekuensi: tidak menentu
Cara pemenuhan: oral Cara pemenuhan: oral dan infuse
b. Pola Eliminasi :
Sebelum Sakit
Buang Air Besar
Frekuensi : 1 - 2x/hari
Waktu : Pagi/sore hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Lembek
Buang Air Kecil
Frekuensi : 6 - 8 x/hri
Warna : kuning
Bau : amoniak
c. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Waktu tidur ( jam ):
Tidur malam(21.00–07.00)
Tidur siang : tidak menentu
Lama tidur perhari : ± 8 jam
Kebiasan pengantar tidur : -
Kebiasaan saat tidur : Baik
Kesulitan dalam tidur : tidak ada
d. Pola Aktifitas Dan Latihan :
Sebelum sakit
Bermain
Saat Sakit
Buang Air Besar
Frekuensi : 1- 2x/hari
Waktu : pagi/sore hari
Warna : kuning
Kosistensi : lembab
Penggunaan Pencahar : -
Buang Air Kecil
Penggunaan kateter : tidak
Warna : kuning
Bau : amoniak
Keluhan lain : Tidak ada
Jumlah : ± 60,255 cc/ jam
:
Saat Sakit
Waktu tidur (jam) :
Tidur malam (21.00 – 08.00)
Tidur siang : tidak menentu
Lama tidur perhari : ± 8 jam
Kualitas tidur :Baik
Saat Sakit
Klien sangat aktif
 e. Pengkajian nyeri pada saat santai :
P : Luka bakar akibat tersiram air panas
Q :Kualitas tidak dapat di nilai
R :Dada sebelah kiri
S : 2 ( ringan )
T : Kurang dari 1menit dan pada saat ditekan

B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 Generasi

GI

? ? ? ?

G II

? ?
34 43

G III 12 10 2

Keterangan:

: : Perempuan garis perkawinan : Perempuan

: Laki-laki Garis keturunan

: Klien meninggal
 Kesimpulan :
f. Riwayat Lingkungan
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya bersih
1. Pengkajian Fisik :
Keadaan umum : Baik
2. Tanda- Tanda Vital
a. Tekanan darah : 109/60 mmHg
Nadi : 107x/mnt
Suhu : 37°C
Pernafasan : 28x/mnt

Riwayat penyakit sekarang : Luka bakar pada bagian dada

Keluarga pasien mengatakan: Terdapat luka pada bagian dada, pasien Nampak
mengeringis jika saat disentuh bagian dadanya karena ada nyeri pada daerah luka bakar
dengan skala 5 (FlACC).
Keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari-sehari pasien di bantu penuh oleh orang tua,
nenek dan saudaranya. Pasien nampak meringis pada saat di sentuh bagian luka bakar pada
daerah dada luas skalah 4,5% .
1. Sistem Pernafasan : B1 (Breating).
a. Inspeksi
Pasien tidak sesak, tidak ada secret pada jalan nafas, tidak ada pernafasan cuping
hidung, dada normal chect, ekspansi dada simetris antara dada kiri dan kanan, frekuensi
pernafasan 24x/mnt.
b. Palpasi
terdapat nyeri tekan pada daerah dada
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan

2. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)

a. Inspeksi
Konjungtiva : tidak Anemis
Mukosa bibir : lembab
Tekanan vena jugularis : Tidak tampak adanya tekanan vena jugularis
Pembesaran jantung : Tidak tampak adanya pembesaran jantung dada
 terlihat simetri Palpasi.
CRT : kurang dari 2 detik
Nadi : 96x/menit
b. Auskultasi
Bunyi jantung : Terdengar jelas dan tidak ada tambahan bunyi jantung
Bising aorta : Bising tidak terdengar keras
Tekanan Darah : 109/60 mmHg

3. Sistem Saraf B3 ( Brain )

Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 E: 4, M: 6 V: 5
Reaksi pupil : +/+
Refleks Patologis : Normal
Refleks Fisiologis : Normal

4. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )

Warna urine : Kuning jernih
Jumlah : = 60,255cc/jam
Terpasang kateter : tidak
5. Sistem Pencernaan B5 ( Bowel )
Gigi : Tampak bersih
Kesulitan / gangguan bicara :Tidak ada
Kesulitan menelan :Tidak ada
Mukosa : lembab
Lidah : Terlihat bersih
Distensi Abdomen : Tidak ada
Mual dan muntah : Tidak ada
Terpasang NGT : Tidak
Konstipasi : tidak ada
Abdomen : datar
6. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
Ekstremitas atas : terdapat luka bakar bagian dada dengan luas 4,5%
Ektremitas bawah : tidak ada luka
Turgor kulit : luka bakar bagian dada gread llb luas 4,5%
Perdarahan kulit : ada (sekitar luka )
 Icterus : Tidak ada
Akral : Teraba Hangat
Pergerakan sendi : baik
Fraktur :-
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Edema : tidak ada

G. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
H. Nama obat
1. cefadroxil 2,5 ml/ 12 jam oral
2. paracetamol 25 mg/ 8 jam/ oral

Klasifikasi Data

Inisial Pasien : AN “R”

No. RM : 829221
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Subjektif Data objektif
keluarga pasien mengatakan pasien Pasien nampak menangis
meringgis saat nyeri saat dilakukan Paien tampak rewel
perawatan luka Nampak luka bakar pada daerah dada :
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan Dada: luka bakar grede 2b seluas 4,5 %
perawatan luka Nampak luka bakar pada daerah:
Q: Tidak bisa dinilai Dada: luka bakar grede 2b seluas 4,5 %
R: Dada sebelah kiri Luka masih basah
S: 5 ( Nyeri sedang )
T : Selama perawatan luka berlangsung.
Keluarga pasien mengatakan ada luka
pada areah dada
 Analisa Data

Inisial Pasien : AN “R”

No. RM : 85.31.13
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
keluarga pasien mengatakan pasien meringgis saat
nyeri saat dilakukan perawatan luka
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan perawatan Nyeri
luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada sebelah kiri
S: 5 ( Nyeri sedang )
T : Selama perawatan luka berlangsung
DO :
Pasien nampak menangis
Paien tampak rewel
Nampak luka bakar pada daerah dada :
Dada: luka bakar grede 2b seluas 4,5 %
DS :
Keluarga pasien mengatakan ada luka pada areah
dada
DO :
Nampak luka bakar pada daerah: Kerusakan Integritas Kulit
Dada: luka bakar grede 2b seluas 4,5 %
Luka masih basah

Faktor Resiko :
DS :
Keluarga pasien mengatakan anaknya aktif sekali
dan keluarga pasien takut bilah anaknya jatuh,
dikarenakan luka bagian dada pasien belum kering Risiko jatuh
dengan baik.
DO :
nampak adanya luka bakar bagian dada grede 2b
seluas 4,5 %
kalien sangat aktif sekali di atas tempat tidur, sukah
lari-lari

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas 27 Agustus 2018 Belum teratasi
jaringan
2 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan injuri 27 Agustus 2018 Belum teratasi
luka bakar
3 Resiko jatuh p/dmeningkatnya
kecurigaan jatuh yang akan
membahayakan fisik 27 Agustus 2018 Resiko

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
DS :
keluarga pasien mengatakan pasien
meringgis saat nyeri saat dilakukan
perawatan luka
P: Luka bakar dan pada saat dilakukan
perawatan luka
Q: Tidak bisa dinilai
R: Dada sebelah kiri
S: 5 ( Nyeri sedang )
T : Selama perawatan luka
berlangsung.
DO :
Pasien nampak menangis
Paien tampak rewel
Nampak luka bakar pada daerah dada :
Dada: luka bakar grede 2b seluas 4,5 %
3 Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan injuri luka bakar
DS :
Keluarga pasien mengatakan ada luka
padaareah .
DO :
Nampak luka bakar pada daerah:
Dada : luka bakar grede 2b seluas 4,5
%Luka masih basah
4 Risiko jatuh
DS:
Resiko jatuh
Definisi :
meningkatnya kecurigaan jatuh
yang akan membahayakan fisik
Dewasa
1. Untuk usia 65 Tahun atau lebih
2. Riwayat jatuh
3. Tinggal sendiri
4. Prosthesis eksremitas bawah
5.Penggunaan alat bantu (tongkat,
mis,walker)
6. Penggunaan kursi roda
Resiko jatu pada Anak :
1. Usia dua tahun
2.Tempat tidur yang terletak didekat
jendela
3.Kurangnya penahanan/pengekang
kereta dorong
4. Kurangnya/ longgarnya pagar
tempat tidur dan tangga
5. Kurangnya penghalang atau tali tali
pada jendela
6. Kurangnya pengawasan orang tua
jenis kelamin laki-laki yang berusia 1
tahun.
INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama lebihdari 5x24 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan skala 3 (ringan)
dengan criteria hasil :
Tingkat Nyeri
Kontrol Nyeri
Tingkat Ketidaknyamanan :
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi, dan tanda nyeri)
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
keperawatan lebih dari 5x24 jam integritas
kulit teratasi
Kriteria Hasil:
Persentase kesembuhan area luka bakar
granulasi jaringan meningkat
Pergerakan sendi yang terkena (luka bakar)
berkurang
NOC :
safaty behavior : pencegahan jatu
skala 1-5 :
1. tidak adekuat
2. sedikit adekuat
3. cukup adekuat
4. substansial adekuat
5. total adekuat
kriteriahasil :
resiko jatu
indikasi :
1. mengoreksi penggunaan peralatan yang
tepat
2. menempatkan penghalang untuk
mencegah jatuh
3. menggunakan restqin, jika perlu
4. menggunakan hendrakil, jika perlu
5. menerapkan precaution saat melakukan
pengobatanyang meningkatkan resiko jatu
Intervensi Keperawatan (NIC)
Manajemen Nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi. Dan PQRST
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri
Perawatan Luka
Edukasi pada pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama perawatan
Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
keseluruhan proses
Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan membasahi
dengan cairan normal saline atau air hangat
secara perlahan
Observasi luka : lokasi, kedalaman luka,
warna dan granulasi
 Mandikan pasien dengan sabun dan iar
hangat
Mengganti balutan pada interval waktu
yang sesuai
Memberikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
NIC:
Menagemen lingkungan keamanan:
1. Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien.
2. Identifikasi lingkungan yang
membahayakan keamanan
3. Pindakan bahaya dari lingkungan, jika
memungkinkan
5. Modikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dari
resiko.
6. Sediakan peralatan ( hendrail), untuk
meningkatkan keamanan lingkungan
7.Gunakan peralatan protektif ,kunci pintu,
side rail, untuk membatasi mobilitas
terhadap situasi yang membahayakan
8. Menitor lingkungan
 7. Bayi yang tidak diawasi saat berada
dipermukaan yang tinggi ( meja,
tempat tidura)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : I

NAMA PASIEN : An.R

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

07.00 WITA Melakukan pengkajian ulang nyeri secara komprehensif termasuk selasa/27-08-2018 13.00 WITA
lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor S:
presipitasi. Keluarga pasien mengatakan masih nyeri saat dilakukan
Hasil :Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar di areah dada, perawatan luka
Kualitas tidak dapat di nilai. O:
07.20WITA Hasil : Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler Pasien Nampak meringis
Mengalihkan pandangan pasien dengan menggunakan hp sampai Skala nyeri 5 (ringan)
07.39 WITA nonton yutube, agar pasien dapat mengurangi rasa nyeri yang A: Masalah nyeri akut belum teratasi
07.50 WITA dialaminya. P: Lanjutkan intervensi ; Manajemen Nyeri
Hasil : Pasien merasa nyaman
08.00 WITA Edukasi pada pasien mengenai prosedur yang harus diikuti selama S:
perawatan Keluarga Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dan
Hasil :keluarga Pasien memahami proseduryang akan di lakukan bersih
pada pasien selamaperawatan di berikan. O : Nampak jaringan baru/granulasi pada luka
08.10WITA Mencuci tangan dengan 6 langka mengunakan handwash A : Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan intervensi : Perawatan luka
Pertama basuh kedua tangan kemuadian tekan dispenser sabun lalu Cuci tangan 6 langka
ratakan sabun dengan menggosok kedua telapak tangan. Menggunakan hanscone On
Gosok punggung tangan menggunakan telapak tangan kiri, jari-jari Buka balutan menggunakan air hangat atau normal
08.30 WITA saling menyilang dan lakukan sebaliknya saline secara perlahan
Gosok kedua telapak tangan, jari-jari tangan sambil menyilang Evaluasi kaji derajat luka, nyeri, granulasi, eksudat dan
Gosok punggung jari-jari tangan pada telapak tangan dengan posisi tanda infeksi
kedua tangan saling mengunci Cuci luka menggunakan sabun dengan hati-hati dan
Genggam ibu jari tangan kanan dengan tangan kiri gosokkan mengangkat jaringan mati disekitar luka dan siram
dengan cara memutar dan lakukan sebaliknya dengan menggunakan normal saline
Gosokkan ujung jari-jari tangan di telapak tangan kiri dengan cara Gunakan handscoon steril dan dep menggunakan kasa
memutar dan lakukan sebaliknya kemuan bilas kedua tangan sampai steril kering dengan tetap menjaga kondisi luka tetap
bersih lalu di keringkan menggunakan tissue bersih. moist
Menggunakan hanscone On Olesi luka menggunakan salep burnazine(Zulfadiazine
08.41WITA Hasil : terpasang handscone On di tangan silver 10mg)
Membuka balutan menggunakan air hangat atau normal saline Gunakan kasa steril untuk menutup luka sebagai
secara perlahan dressing sekunder
Hasil: Balutan dibuka dan dibersihkan dengan Nacl 0,9% agar Kemudian balut kembali luka
08.49 WITA balutan mudah terbuka dan jaringan tidak berdarah
Observasi luka : lokasi, kedalaman luka, warna dan granulasi
Hasil : luka bakar pada bagian dada dan, warna merah mudah.
08.50.WITA Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan maksimum
aseptic selama keseluruhan proses
Hasil :Perawatan di lakukan secara steril dan alat yang di gunakan
dalam ke adan steril dan siap pakai
09.00 WITA  Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Hasil:Pasien merasah segar dan Nampak bersih serta merasa
nyaman
 Mencuci luka menggunakan sabun yang mengandung
09.20 WITA chlorhexidine dengan hati-hati dan bersihkan dengan normal saline
Hasil: Selesai mencuci luka dan mengangkat kulit-kulit mati
menggunakan sabun dan bilas menggunakan Nacl 0,9%
09.40 WITA Menggunakan handscoon steril dan dep menggunakan kasa steril
kering dengan tetap menjaga kondisi luka tetap moist
 Mengoleskan luka dengan menggunakan salep burnazine
(Zulfadiazine silver 10mg)
Hasil: Luka diolesi bagian dada menggunakan salep burnazine pada
09.49 WITA bagian dada
 Menggunakan kasa steril untuk menutup luka sebagai dressing
sekunder
Hasil: Luka pada dada dibalut
10.00 WITA Memberikan posisi yang nyaman dan mengurangi tekanan pada
 luka
Hasil :Tidak ada tekanan yang berlebihan pada luka .
10.25 WITA Luka Nampak membaik (pertumbuhan jaringan granulasi dan
epitalisasi

10.40 WITA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

HARI : II

NAMA PASIEN : An.R

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

operfasi resiko jatu pada pasien
07.00 WITA Hasil :
Berikan pengaman pada sekitar kalien
Tempat tidur yang terletak didekat jendela
.Kurangnya penahanan/pengekang kereta
dorong
Kurangnya/ longgarnya pagar tempat tidur
dan tangga
Kurangnya penghalang atau tali tali pada
jendela
Kurangnya pengawasan orang tua jenis
kelamin laki-laki yang berusia 1 tahun.
Bayi yang tidak diawasi saat berada
dipermukaan yang tinggi ( meja, tempat
tidura)
Menagemen lingkungan keamanan:
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.
2.Identifikasi lingkungan yang
membahayakan keamanan
3.Pindakan bahaya dari lingkungan, jika
memungkinkan
5.Modikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dari resiko.
6.Sediakan peralatan ( hendrail), untuk
meningkatkan keamanan lingkungan
7.Gunakan peralatan protektif ,kunci pintu,
side rail, untuk membatasi mobilitas
terhadap situasi yang membahayakan
8. Menitor lingkungan