KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR

NOMOR : ........./............/........./2013

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif dalam
pelaksanaannya.
b. Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, tenaga
klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan
Kejadian Nyaris Cedera.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
BOGOR tentang Keharusan Melakukan Identifikasi, Dokumentasi
dan Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
e. Keputusan Bupati Bogor No. ................ tentang Penetapan
Puskesmas BOGOR sebagai Puskesmas Rawat Inap dan
Penetapan Puskesmas Kalikajar II Sebagai Puskesmas Baru.
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BOGOR
TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI,
DOKUMENTASI DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN
NYARIS CEDERA
Pertama : Semua petugas di UPTD Puskesmas BOGOR apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai
kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
Kedua : Semua petugas di UPTD Puskesmas BOGOR apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib melakukan
dokumentasi dan membuat laporan.
Ketiga : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan secara
lisan kepada dokter penanggung jawab layanan pada saat
kejadian dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin.
Keempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus dibuat
tertulis dengan menggunakan formulir yang tersedia di
sekretariat Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

BOGOR, 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
BOGOR

dr.
FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC