BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN PROVINSI GORONTALO

Jalan By Pass, Kelurahan Tamalate, Kecamatan Kota Timur, Gorontalo 96163
Telepon (0435) 8525999, Faksimile (0435) 8525888 Email: gorontalo@bpkp.go.id

LIST PERMINTAAN DATA AUDIT TUJUAN TERTENTU ATAS DANA DJS KESEHAT
TAHAP II TAHUN ANGGARAN 2018

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

di Limboto

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Gorontalo Nomor ST-71/PW31/2/2019 Tanggal 19
Pelaksanaan Audit Tujuan Tertentu atas Aset Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan Tahap II Tahun 2018, den
dukungan data sebagai berikut:

No Uraian Data Diperlukan Jenis Dokumen Check

List
A DATA UMUM
1 Daftar sebaran Puskesmas yang melaksanakan Pelayanan Hard Copy/Soft Copy
Kesehatan tingkat Pertama di wilayah Kabupaten Gorontalo
tahun 2018
2 Perjanjian Kerja sama antara BPJS Kesehatan dengan Dinas Hard Copy/Soft Copy
Kesehatan mengenai Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional Tingkat FKTP dan Penerapan
Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen
Pelayanan Tingkat FKTP Tahun 2018

3 Peraturan Kepala Dinas Kesehatan mengenai mekanisme Hard Copy/Soft Copy

pencegahan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan tingkat FKTP/FKRTL di wilayah
Kabupaten Gorontalo

4 SK Kepala Dinas Kesehatan mengenai pembentukan Tim Hard Copy/Soft Copy

Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan tingkat FKTP/FKRTL di wilayah
Kabupaten Gorontalo
5 DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2018 (Hingga rincian Hard Copy/Soft Copy
Program/Kegiatan)
6 Data/laporan sebaran tenaga kesehatan di tingkat FKTP Hard Copy/Soft Copy
periode Tahun 2018 (Triwulan, semester dan tahunan)
7 Data/laporan jumlah dan keberadaan fasilitas/peralatan Hard Copy/Soft Copy
kesehatan di tingkat FKTP periode Tahun 2018 (Triwulan,
semester dan tahunan)

8 SK Kepala Daerah/Kepala Dinas tentang penetapan Alokasi Hard Copy/Soft Copy

Penggunaan Dana Kapitasi Tahun 2018
9 SK Kepala Daerah/Kepala Dinas tentang penetapan Hard Copy/Soft Copy
Bendahara Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kapitasi Tahun
2018

10 Data Penerimaan dan Realisasi Penggunaan Dana Kapitasi di Hard Copy/Soft Copy
FKTP periode Jan s.d Des 2018
No Uraian Data Diperlukan Jenis Dokumen Check
List
11 Daftar Penyakit Non Spesialistik yang harus ditangani secara Hard Copy/Soft Copy
tuntas di FKTP Dan Daftar Kriteria Diagnosa Penyakit Time-
Age-Complication-Comorbidity (TACC) yang layak dirujuk ke
FKRTL

B TINGKAT FKTP
1 Daftar Keberadaan SDM Kesehatan dan Fasilitas/Peralatan Hard Copy/Soft Copy
Kesehatan di FKTP
2 Rencana Kegiatan penggunaan dana kapitasi periode Tahun Hard Copy/Soft Copy
2018
3 Data Realisasi Penerimaan dan Pengeluaran Dana Kapitasi Hard Copy/Soft Copy
periode Jan s.d Des 2018
4 Salinan Rekening Koran Bendahara Penerimaan Dana Hard Copy/Soft Copy
Kapitasi periode Jan s.d Des 2018
5 Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Kapitasi Hard Copy/Soft Copy
periode Jan s.d Des 2018 yang disertai dengan bukti-bukti
diantaranya:
a). Kertas Kerja Penghitungan Pembayaran Jasa Kesehatan
periode Jan s.d Des 2018
b). Daftar kehadiran Tenaga kesehatan periode Jan s.d Des
2018
c). Bukti Daftar terima Pembayaran Jasa Kesehatan periode
Jan s.d Des 2018
d). Dokumen Pengadaan Barang Modal yang bersumber dari
Dana Kapitasi
e). Dokumen Pesanan dan/atau bukti pembelian obat-obatan,
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai lainnya
f). Bukti Nota/Kuitansi atas pengeluaran biaya operasional
lainnya yang bersumber dari Dana Kapitasi
6 Data pengajuan Klaim Non Kapitasi periode tahun 2018 Hard Copy/Soft Copy
beserta data dukungnya, diantaranya dapat berupa:
a). Daftar kunjungan berobat Peserta/Buku registrasi
kunjungan peserta;
b). Hasil Pemeriksaan yang dilakukan (Kartu Kontrol Berobat
Peserta, Hasil Lab, dsb);
c). Dokumentasi pendukung lainnya yang relevan.
7 Database peserta/kelompok Prolanis terdaftar di FKTP Tahun Hard Copy/Soft Copy
2018
8 Laporan hasil kegiatan Kelompok untuk Prolanis periode tahun Hard Copy/Soft Copy
2018, disertai bukti kegiatan diantaranya:
a). Daftar Hadir Peserta;
b). Hasil Pemeriksaan yang dilakukan;
c). Dokumentasi Kegiatan (Foto atau video).
9 Data Rujukan peserta ke FKRTL selama periode Jan s.d Des Hard Copy/Soft Copy
2018
UJUAN TERTENTU ATAS DANA DJS KESEHATAN
TAHUN ANGGARAN 2018

Gorontalo Nomor ST-71/PW31/2/2019 Tanggal 19 Februari 2019 perihal

Sosial (DJS) Kesehatan Tahap II Tahun 2018, dengan ini kami memohon

Diterima
Tanggal Jumlah Satuan
 Diterima
Tanggal Jumlah Satuan