Anda di halaman 1dari 59

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

KEPUTUSA KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI


KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR :4460.1/ SK / 001 / PKMBS / I / 2018

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH


DI UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,


KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
KABUPATEN PURWAKARTA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran, efisiensi dan efektifitas


pelaksanaan tugas pokok UPTD Puskesmas Bungursari di bidang
administrasi pemerintahan perlu penyeragaman pengelolaan dan penataan
kembali tertib administrasi perkantoran/tata naskah dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta;

b. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta nomor 51


Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Purwakarta, Peraturan Bupati Kabupaten
Purwakarta nomor 1.A Tahun 2011 tentang Perubahan atas peraturan Bupati
Kabupaten Purwakarta nomor 51 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purwakarta, dan
Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta nomor 41.A Tahun 2014 tentang
Perubahan Kedua atas peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta nomor 51
Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Kabupaten Purwakarta;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan


huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bungursari
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari
Kabupaten Purwakarta;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat


Kesehatan Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi


Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktek Mandiri dokter gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah


Dinas di Lingkungan Kementrian Kesehatan;

6. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 51 Tahun 2010 tentang Pedoman


Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purwakarta,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI


KABUPATEN PURWAKARTA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DI UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI KABUPATEN PURWAKARTA

PERTAMA : Pedomaan Tata Naskah Di Lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten


Purwakarta sebagimana dalam penetapan ini tercantum dalam lampiran yang
tidak dapat dipisahkan dalam keputusan ini;

KEDUA : Pedoman Tata Naskah ini sebagaimana yang dimaksud diktum Pertama
digunakan sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten
Purwakarta;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlakutanggal ditetapkan dan menyatakanSurat Keputusan


Kepala Puskesmas Bungursari Nomor: A/025/I/SK/PKMBS/VIII/2015 tanggal 31
Agustus 2015 tentang : Tata Naskah dan Pendokumentasian Dokumen dan Rekam
Kegiatan Puskesmas Bungursari dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penerapannya, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Purwakarta
Pada Tanggal : 13 Januari 2018

KEPALA
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

MARNO
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta
Nomor : 440.1/ SK / 001 / PKMBS / I / 2018
Tanggal : 13 Januari 2018
Tentang : Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten
Purwakarta

PEDOMAN TATA NASKAH


DI UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas, serta penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas Kesehatan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan
dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana pemerintahan di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta.
Ketentuan tata naskah dinas yang berlaku untuk lingkungan Pemerintahaan Kabupaten
Purwakarta berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta Nomor 51 Tahun 2010 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purwakarta. Peraturan
Bupati Purwakarta Nomor 1.A Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Purwakarta
Nomor 51 Tahun 2010 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Purwakarta dan Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 41.A Tahun 2014 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 51 Tahun 2010 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purwakarta
Sehubungan dengan hal tersebut, maka Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan UPTD
Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta perlu ditetapkan.

B. Maksud dan Tujuan


1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas Di lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari
Kabupaten Purwakarta adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para
pejabat di lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta dalam
pengelolaan persuratan
2. Tujuan
Tata Naskah UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien
dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di Lingkungan
UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien

D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah puskesmas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis,
penyusunan naskah puskesmas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah puskesmas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah
puskesmas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari
kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah puskesmas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Puskesmas meliputi pengaturan tentang jenis dan format,
penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan laporan.
F. Pengertian
1. UPTD Puskesmas Bungursari merupakan merupakan UPT Dinas Kesehatan Kabupaten
Purwakarta.
2. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis operasional
dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
3. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horizontal.
4. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan
kerja yang bersangkutan.
5. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah dinas
(tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
6. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan UPTD Puskesmas Bungursari
Kabupaten Purwakarta.
7. Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
8. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang negara, logo dan cap puskesmas.
9. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Kearsipan.
10. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak dan kewajiban yang ada pada
pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
kedinasan pada jabatannya.
11. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti, penguat
tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya sesuai
dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat
dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf atau
pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh
pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
14. Stempel/cap puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau OPD.
15. Kop naskah puskesmas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama OPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
16. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
17. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat atau
pejabat dibawahnya.
18. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandate.
19. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
20. Penandatanganan naskah puskesmas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
21. Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bungursari adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
22. Standar Oprasinal Prosedure (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai prose penyelenggaraan aktivitas.
23. Keraangka Acuan Kerja (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang akandilakukan
dengan sistematika format yang telah di tetapkan.
24. Surat edaran adalah naskah puskesmas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
25. Surat biasa adalah naskah puskesmas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
26. Surat perintah tugas adalah naskah puskesmas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
27. Surat perintah adalah naskah puskesmas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan tugas tertentu.
28. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas yang disertai pemberian fasilitas
perjalanan dan pembiayaan.
29. Surat izin adalah naskah puskesmas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
30. Surat perjanjian adalah naskah puskesmas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
31. Surat kuasa adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
32. Surat undangan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada yang bersangkutan untuk hadir pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
33. Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
34. Surat panggilan adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk dimintai keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.
35. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
36. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep
naskah dinas kepada atasan.
37. Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah.
38. Telaahan staf adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis tentang suatu masalah.
39. Pengumuman adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
40. Laporan adalah naskah puskesmas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
41. Rekomendasi adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
42. Surat pengantar adalah naskah puskesmas berisi jenis dan jumlah naskah dinas/barang yang
dikirim dan berfungsi juga sebagai tanda terima.
43. Berita acara adalah naskah puskesmas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah puskesmas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
45. Memo adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
46. Daftar hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
47. Piagam adalah naskah puskesmas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
48. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah puskesmas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
49. Sertifikat adalah naskah puskesmas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
50. Perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah puskesmas. Dalam hal ini harus
dibedakan dengan pengertian ralat yaitu mengubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
51. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya lagi suatu naskah puskesmas terhitung
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
52. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah puskesmas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
BAB II
PENYELENGGARAAN NASKAS PUSKESMAS

A. Prinsip – prinsip Penyelenggaraan Naskah


Prinsip – Prinsip yang dilakukan dalam penyelenggaraan naskah dinas dengan cara :
1. Ketelitian, prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan dalam pengetikan
2. Kejelasan, prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek
fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat
3. Singkat dan Padat, prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan, prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

B. Pengendalian Naskah
1. Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak
dan memerlukan.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang
2. Pengelolaan surat keluar; dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian.
b. Suratkeluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
c. Surat keluar wajib segera dikirim.
d. Penggandaan/copy surat keluar hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan “Tembusan”. Copy surat dibuat
terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut :
1) Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait;
2) Copy Laporan adalah copy surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang; dan
3) Copy untuk Arsip adalah copy surat yang ada paraf disimpan untuk kepentingan
pemeriksaan arsip.
e. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Kecepatan proses tindak lanjut surat masuk dapat dikatagorikan sebagai berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
4. Penggunaan Kertas :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS/A4 70 - 80 gram.
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm).
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah dan laporan adalah A4 (210 x 297 mm)
warna putih.
5. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dengan
a. Times New Roman 12 dan atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Spasi 1,15 untuk SK
c. dan 1,5 untuk laporan.

C. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama


1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada angka (1) tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

D. Penomoran Naskas Puskesmas


Penomoran Naskah Puskesmas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan arsip.
Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan,
temu balik, dan penilaian arsip. Dengan pedomana sebagai berikut :
1. Kode 440 : Puskesmas
440.1 : SK (Surat Keputusan)
440.2 : SOP (Standar Operasional Puskesmas)
440.3 : KAK (KerangkaAcuan Kegiatan)
440.4 : ST (Surat Tugas)
440.5 : SP (Surat Perintah)
440.6 :SU (Surat Undangan)
440.7 : Surat Biasa (SB)
440.8 : Dll
Kode 441 :Pembinaan Kesehatan
441.1 : Gigi
441.2 : Mata
441.3 : Jiwa
441.4 : Kanker
441.5 : Usaha Kesehatan Sekolah
441.6 : Perkesmas (PHN)
441.7 :Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
441.8 : Kesehatan Ibu dan Anak
Kode 442 :Obat – obat
Kode 443 : Penyakit Menular
443.1 : Pencegahan
443.2 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
443.21 : Kusta
443.22 : Kelamin (IMS)
443.24 : TBC / AIDS / HIV
443.3 : Epidemiologi dan Karantina
443.32 : Imunisasi
443.33 : Surveilance
443.4: Binatang (P2B)
443.42 : DBD
443.43 : Filariasis
443.5 : Hygiene Sanitasi (Kesehatan Lingkunga)
Kode 444 : Gizi
Kode 446 : Tenaga Medis
Kode 448: Pengobatan Tradisional
2. Nomor urut surat dalam satu tahun takwim/kalender
3. Bulan Pembuatan
4. Tahun Pembuatan
Contoh Format Penomoran :
440 .1/ SK / 001 / PKMBS / I / 2018
Nomor Kode Surat
Judul Surat
Nomor Surat
Kode Puskesmas
Bulan Pembuatan
Tahun Pembuatan
E. Penggunaan Tinta Dan Stempel
1. Tinta yang digunakan untuk naskah puskesmas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah puskesmas berwarna
biru.
3. Penggunaan tinta berwarna Biru sebagaimana dimaksud pada angka (2) dimaksudkan
untuk membedakan naskah dinas yang ASLI dengan salinannya/copy-an_nya.
4. Stempel untuk naskah puskesmas menggunakan tinta berwarna Ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
5. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada UPTD Puskesmas Bungursari dan
bertangungjawab atas penggunaan stempel.
6. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Bungursari.

F. Penggunaan Kop Puskesmas


1. Jenis kop naskah puskesmas adalah kop naskah UPTD Puskesmas Bungursari.
2. Kop naskah puskesmas menggunakan lambang daerah yang berwarna dan ditempatkan
dibagian sisi kiri atas serta memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama dinas/badan
induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, e-mail dan kode pos.
3. Kop naskah puskesmas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala
UPTD Puskesmas Bungursari yang bersangkutan, atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Penggunaan kop naskah dinas yang berwarna dimaksudkan untuk membedakan naskah
dinas yang ASLI dengan salinannya/copy-an_nya.

G. Papan Nama
1. Jenis papan nama di lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten Purwakarta
yang digunakan adalah papan Perangkat Daerah.
2. Papan nama di sebagaimana dimaksud berbentuk empat persegi panjang.
3. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
4. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah berisi tulisan pemerintah kabupaten dan
nama OPD yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
5. Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah
dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.

H. Perubahan dan Pencabutan


1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini dilakukan
dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.
I. Pelaporan
Kepala UPTD Puskesmas Bungursari melaporkan pelaksanaan naskah puskesmas kepada
Kepala Dinas Kabupaten Purwakarta.

J. Pembinaan Dan Pengawasan


Kepala UPTD Puskesmas Bungursari melakukan pembinaan dan pengawasan atas
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas Bungursari Kabupaten
Purwakarta.
BAB III
JENIS NASKAH PUSKESMAS DAN FORMAT

A. Naskah Puskesmas
Naskah puskesmas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus
di pedomani dan dilaksankan dalam penyelenggaraan tugas kegiatan.
1. Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta dan Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, dan Dinas Kesehatan Provinsi.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan / keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Contoh Format Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI


KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG

………………………………………………..
………………………………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI


KABUPATEN PURWAKARTA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………….;


b. bahwa …………………………………………………………………….;
c. bahwa ……………………………………………; dan seterusnya

Mengingat : 1. Undang – Undang ………………………………………………………;


2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang ………………………..;
3. Peraturan Pemerintah ……………………………………………………...;
4. Peraturan Presiden …………………………………………………………;
5. Peraturan Menteri ………………………………………………………….;
6. Daerah Kabupaten Purwakarta …………………………………………….;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSA KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI KABUPATEN


PURWAKARTA TENTANG ………………………………..
PERTAMA : ………………………………………………………………………………….....;
KEDUA : ………………………………………………………………………………….....;
KETIGA : ………………………………………………………………………………….....;
KEEMPAT : ………………………………………………………………; dan seterusnya.

Ditetapkan di :…………….
Pada Tanggal :……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
2. Pedoman
Naskah Puskesmas yang memuat acuan yang bersifat umum di Lingkungaan
Lembaga. Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti peraturan perundangan yang
lebih tinggi.

2. Contoh Format : Sistematika Penulisan Pedoman

a. Sistemitika Pedoman Manual Mutu


Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukun dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan’
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendaluan Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luar Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen SUmber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
g. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
h. Umum
i. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (jika ada)

b. Rencana Lima Tahunan


Dalam rangka meningkatkan prinsip penyelenggaraan Puskesmas yang mampu
mencapai tujuan yang diharapkan, serta mengembangkan dan membina pelayanan
kesehatan di wilayahnya secara efektif dan efisien, perlu disusun rencana lima tahunan
ditingkat Kabupaten. Dengan adanya Rencana Lima Tahunan Puskesmas, maka
kelangsungan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan pada setiap tahun untuk satu
periode akan dapat lebih terjamin, walaupun terjadi pergantian pengelola dan pelaksana
kegiatan di dinas Kesehatan dmaka diharapkan pengembangan program/kegiatan tetap
berjalan sesuai dengan Rencana Lima Tahunan yang telah ada. Penyusunan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas dengn menggunakan Sistematika Penulisan Sebagai Berikut:
1) Sistematika Dokumen Rencana Strategi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistemtika Penulisan
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PERANGKAT DAERAH
A. Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi Perangkat Daerah
B. Sumber Daya Perangkat Daerah
C. Kinerja Pelayanan Perangkat Daerah
D. Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan Perangkat Daerah
BAB III PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS PERANGKAT
DAERAH
A. Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan
Perangkat Daerah
B. Telaahan Visi, Misi, dan Program Kepala daerah dan wakil
kepala daerah Terpilih Telaahan Renstra K/L dan Renstra
C. Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis
D. Penenruan Isu-isu Strategis
BAB IV TUJUAN DAN SASARAN
BAB V STRATEGI DAN ARAHAN KEBIJAKAN
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA PENDANAAN
BAB VII KINERJA PENYELENGGARAAN BIDANG URUSAN
BAB VIII PENUTUP

2) Sistematika Dokumen Rencana Kerja


BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistemtika Penulisan
BAB II HASIL EVALUASI RENJA PERANGKAT DAERAH TAHUN LALU
A. Evaluasi Pelaksanaan Renja Perangkat Daerah Tahun Lalu
danCapaian Renstra Perangkat Daerah
B. Analisis Kinerja Pelayanan Perangkat Daerah
C. Isu-isu Penting Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi Perangkat
Daerah
D. Review terhadap Rancangan Awal RKPD
BAB III TUJUAN DAN SASARAN PERANGKAT DAERAH
A. Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi Pelayanan
Perangkat Daerah
B. Telaahan terhadap Kebijakan Nasional
C. Tujuan dan sasaran Renja Perangkat Daerah
D. Program dan Kegiatan
BAB IV RENCANA KERJA DAN PENDANAAN PERANGKAT DAERAH
BAB V PENUTUP
3) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM)kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk Sasaran
d. Data Cakupan
e. Data Sumber Daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
3. Penetapan kegiatan
4. Pengorganisasian
5. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA
DAN JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
BAB IV ANALISA KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan- kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
3. Contoh Format Rencana 5 (Lima) Tahunan Puskesmas
Cara Target Kebutuhan
No Upaya Kesehatan Tujuan Indikator Kinerja Rincian Kegiatan
Perhitungan 1 2 3 4 5 Anggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 KIA &KB Meningkatnya Cakupan K4 Pelatihan P4K untuk
Kesehatan Ibu 80 90 90 90 90 bidan
2 Promkes Meningkatnya Rumah Tangga Sehat Penyuluhan PHBS
PHBS di 60 65 70 75 80
masyarakat
3 Kesling SAB yang memenuhi syarat Inspeksi sanitasi SAB
50 55 60 65 70
4 Gizi Balita naik berat badannya Revitalisasi Posyandu
70 75 80 85 90
5 Pencegahan dan Pengendalian Penderita TB Paru BTA + P2 TB Paru dengan
Penyakit Menular yang di obati 70 85 100 100 100 strategi DOTS

UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad, dst
UKP
Pengembangan SOP
Kunjungan Rawat Jalan Pelayanan dan service
1 Rawat Jalan 50 60 70 80 80
Umum excellent
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan
di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Puskesmas dapat
disusundengan sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP
BAB II ANALISA CAPAIAN KINERJA
A. Data Umum
B. Data Wilayah
C. Data Penduduk Sasaran
D. Data Cakupan
E. Analisa Data
BAB III INDENTIFIKASI MASALAH, PRIORITAS MASALAH, AKAR
MASALAH DAN ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
A. Indentifikasi Masalah
B. Prioritas Masalah
C. Akar Masalah
D. Alternatif Pemecahan Masalah
BAB IV RUK, RPK
A. RUK
B. RPK Tahunan
C. RPK Bulanan
BAB V PENUTUP
4. Contoh Format : Identifikasi Masalah
No Upaya Target Pencapaian Masalah
1. UKM Esensial
a. Promosi Kesehatan
b. …….
2. UKM Pengembangan

3. UKP

5. Contoh Format : Prioritas Masalah


No Masalah U S G Total
1. A 5 3 3 11
2. B 4 4 4 12
3. C 3 5 5 13

6. Contoh Format : Akar Penyebab Masalah (Fish bone)

7. Contoh Format : Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih


Alternatif Pemecahan
Prioritas Penyebab
No Pemecahan Masalah Ket
Masalah Masalah
Masalah Terpilih
1.
2.
3.
4.
8. Contoh Format : Rencana Usulan Kerja (RUK) Tahunan Puskesmas
TARGE KEBUTUH MITR KEBUTUHAN ANGGARAN SUMBER BIAYA
UPAYA WAKTU INDIKAT
N KEGIAT TUJUA SASARA T PENANGGU AN A
KEGIAT PELAKS OR APB BO JK
O AN N N SASARA NG JAWAB SUMBER KERJ RINCIAN DANA KEGIATAN
AN ANAAN KINERJA D K N
N DAYA A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegaha
n dan
Pengendali
5 an
Penyakit
Menular
UKM PENGEMBANGAN
Kestrad,
1
dst
UKP
Rawat
1
Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
JUMLAH
- - -
9. Contoh Format : Rencana Pelaksanaan Kerja (RPK) Tahunan Puskesmas
UPAYA TARGET VOLUME RINCIAN LOKASI
N KEGIATA TUJUA SASARA PENANGGUN JADWA
KEGIATA SASARA KEGIATA PELAKSANAA PELAKSA BIAYA
O N N N G JAWAB L
N N N N NAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA &KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan
dan
Pengendalia
5
n Penyakit
Menular

UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad, dst
UKP
1 Dst
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
JUMLAH Rp.
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten dengan Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan. Dan dimasukan visi misi dan budaya kerja untuk
mencapai tujuan diadakanya maksud kegiatan tersebut
B. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
10. Contoh Format : Kegiatan Pokok
Kegiatan
No
Pokok Rincian Kegiatan
Pemeriksaan Penyuluhan,
Kesehatan gigi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut,
A
dan mulut Ibu Rujukan
Hamil
Pemeriksaan Penyuluhan,
Kesehatan gigi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut,
B
dan mulut anak Sikat gigi bersama,
pra sekolah Rujukan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan


Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
11. Contoh Format : Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran:
Pelaksana
Prgram Lintas Lintas Sektor
No Kegiatan Pokok Program Ket
Terkait Terkait
UKGM
A Pemeriksaan - Menyusun 1. Program KIA 2. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana - Menyusun - Mengkoordinir Pembiayaan
dan mulut Ibu kegiatan jadwal kegiatan bumil untuk BOK KIA
Hamil - Koordinasi ada diperiksakan
dengan pemeriksaan kesehatan gigi
LP/LS kesehatan gigi dan mulut
- Menentukan dan mulut - Memantau
tempat dan bumil pada saat kesehatan gigi
waktu pelaksanaan dan mulut bumil
pelaksanaan kelas ibu hamil
kegiatan
- Menyiapkan
form laporan
dan rujukan
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun 1. Program Gizi 2. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana - Menyusun - Mengkoordinir Pembiayaan
dan mulut anak kegiatan jadwal kegiatan anak pra BOK Gizi
pra sekolah - Koordinasi ada sekolah untuk
dengan pemeriksaan diperiksakan
LP/LS kesehatan gigi kesehatan gigi
- Menentukan dan mulut bagi dan mulut di
tempat dan balita pada saat Posyandu
waktu pelaksanaan - Memantau
pelaksanaan penimbangan kesehatan gigi
kegiatan balita di dan mulut anak
- Menyiapkan posyandu yang BGM dan
form laporan - Menyusun Kurang Gizi
dan rujukan jadwal kegiatan
- Menyiapkan ada
bahan pemeriksaan
penyuluhan kesehatan gigi
- Menyiapkan dan mulut pada
alat anak yang
pemeriksaan BGM dan Gizi
kesehatan Kurang
gigi dan
mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Spesific:
Spesifikdan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2. Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3. Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
4. Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan


Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gant Chart.
12. Contoh Format : Jadwal Kegiatan
2016 2017
No Kegiatan
N D J F M A M J J A S O N D
1 Pemeriksaan
Kesehatan
x x x x x x x x x x x x x
gigi dan
mulut ibu
2 Pemeriksaan
Kesehatan
gigi dan x x x x x x x x x x x x x
mulut anak
pra sekolah
3 Pemeriksaan
Kesehatan
x x x x x x x x x x x x x
gigi dan
mulut lansia
H. MonitoringEvaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi
yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa

I. Biaya
Pembiayaan di cantumkan dana berasal dari dana APBD/Provinsi /Pusat dan lainya,
dan jumlah besaran dana yang dikeluarkan untuk kegiatan di maksud

J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan


Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
3. Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis
Naskah dinas pengaturan yang memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan
pelaksanaan serta wewenang dan procedure.
13. Contoh Format : Petunjuk Pelaksanaan Teknis
4. Instruksi
Naskah Dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang pelaksanaan
suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan.
14. Contoh Format : Instruksi

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI


KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG
……………………………………………………….
……………………………………………………….

Dalam rangka ……………………………………………., dengan ini memberi instruksi


Kepada : 1. Nama :
Jabatan :
2. Nama :
Jabatan :
3. Nama :
Jabatan :

Untuk :
PERTAMA :
KEDUA :
KETIGA :
Dan seterusnya

Dikeluarkandi : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/ Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”(SOP)
sebagaimana yang tercantumdalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar OperasionalProsedur (SOP)“
f. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
g. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan
2) Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
h. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “
SERAGAM”
a) Kop/heading SOP

Judul
No. Dokumen : …... / …... / …... /
PKMBS / …... /…...
No Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1/1

Tanda Tangan Nama Ka. Puskesmas


Nama FKTP
Kepala FKTP NIP.

Judul
No. Dokumen : …... / …... / …... /
PKMBS / …... /…...
No Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman : 1/1

UPTD PUSKESMAS Marno, S.Kep


BUNGURSARI NIP.196703091989011001

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat dengan1 menyertakan kop/heading.
4) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-Langkah
6. Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit Terkait

i. Petujuk Pengisian SOP


1) Logo
logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambangPuskesmas.
2) Kota Kop/Heading diisi sebagaiberikut:
(a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
(b) Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah/nama Puskesmas
(c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
(d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
adakeseragaman.
(e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
(f) Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf
B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor
1, dan seterusnya.
(g) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
(h) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
(i) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama
jelasnya.
j. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasandan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk …”
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadidasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuanpenyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakanbagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerjatertentu.
6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atauprosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

(b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap


tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan

 Akhir Kegiatan

 Simbol Keputuan
Ya
?

Tidak

 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

k. Syarat Penyusunan SOP:


1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh merekayang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerjatersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Dinas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa
a) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
b) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenalpemakai. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan
aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi
harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

l. Evaluasi SOP
1) Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. Evaluasi
penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadaplangkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
2) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP
yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
3) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan
monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, Buat daftar kerja yang harus
dilakukan, Susun urutan kerja yang harus dilakukan,Masukkan dalam daftar tilik
sesuai dengan format tertentu
(a) Lakukan uji-coba,
(b) Lakukan perbaikan daftartilik,
(c) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate Σ Ya x 100
(CR) = %
Σ Ya+Tidak
Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimaldua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing-masing unitkerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
(a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
(b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
(c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(d) Adanya perubahan fasilititas.
Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
6. Surat Edaran
Naskah puskesmas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap
penting dan mendesak, surat edaran di sampaikan kepada pihak yang berhak secara cepat
dan tepat waktu, lengkap serta aman, pendisrtibusian surat edaran diikuti dengan tindakan
pengendalian.
15. Contoh Format : Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Kepada
Yth. ……………………………..
Di
Tempat

SURAT EDARAN

NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG
……………………………………………………………….

.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dikeluarkandi : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
7. Surat Perintah Tugas
Naskah puskesmas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang kepada bawahan
atau pejabat lain yang diperintahkan/diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.
16. Contoh Format :Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT TUGAS
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Ditugaskan :
Waktu :
Tempat :

Dikeluarkandi : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.
8. Surat Perjalanan Dinas
17a. Contoh Format :Surat Perjalanan Dinas Depan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Bungursari

2. Nama / NIP pegawai yang diperintah : Neneng Rohayati, dr


mengadakan perjalanan dinas
NIP. 19750514 200604 2 004

3. Jabatan pangkat dan golongan dari : Dokter Umum


pegawai yang diperintahkan
Pembina IV/a

4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : Dari : UPTD Puskesmas Bungursari

Ke : Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Dengan Kendaraan

5. Perjalanan dinas yang direncanakan : A. Selama 1 (satu) hari


Tanggal : 02 Januari 2018
B. Dengan Lumpsum biaya

6. Maksud mengadakan perjalanan dinas : Untuk Pengambilan Obat MDR atas nama Tn. Sutrisno
pada tanggal 02 Januari 2018
Tempat : Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

7. Perhitungan Biaya perjalanan : Atas beban

8. Keterangan : Lihat sebelah

Dikeluarkandi : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.
17b. Contoh Format :Surat Perjalanan Dinas Depan
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat kedudukan Berangkat Tiba kembali


pegawai yang diberi Dengan
perintah jalan Tgl Kendaraan Tanda tangan Tgl Tanda tangan

UPTD Puskesmas 02-01-2018 Ambulan UPTD Puskesmas Bungursari 02-01-2018 UPTD Puskesmas Bungursari
Bungursari

Nama Jelas Nama Jelas


NIP. NIP.

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Kantor Yang Datang Berangkat Lagi


Dikunjungi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Dengan Kendaraan Tanda Tangan
B. Naskah Dinas Korespondensi
1. Surat Nota Dinas
Naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan tugas dan fungsinya di
lingkungan lembaga.
18. Contoh Format :Surat Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT NOTA DINAS


NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

Kepada :
Dari :
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
2. Disposisi
19. Contoh Format :Surat Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

LEMBAR DISPOSISI

Index: ……………………….. Tanggal Penyelesaian : ………………………..

Dari : …………………………………………………………………………………
Perihal : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………………
No.Surat : …………………………………………………………………………………

Instruksi/Informasi *) Diteruskan Kepada :

*) Coret yang tidak perlu


3. Surat Biasa
20. Contoh Format : Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Nomor : ... / ... / ... / PKMBS / ... / … Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Lampiran : - Kepada :
Perihal : ……………………………… Yth. …………………………
di -
Tempat

................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS


BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
4. Surat Undangan
Surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai di dalam lembaga atau di
luar lembaga tersebut untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
21. Contoh Format : Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Nomor : ... / ... / ... / PKMBS / ... / … Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Lampiran : - Kepada :
Perihal : Undangan ………….. Yth. ………………………
di -
Tempat

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………… :
Hari : Kamis
Tanggal : 11 Januari 2018
Waktu : 11.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Bungursari
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS


BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
5. Surat Izin
22. Contoh Format : Surat Izin

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT IZIN

NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG

………………………………………………..
………………………………………………..

Dasar : a. ……………………………………………………………………………...
b. ………..…………………………………………………………………….

Memberi Izin Kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………....
NIP : ………………………………………………………………………………….....
Jabatan : ………………………………………………………………………………….....
Untuk : …………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
23. Contoh Format : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bungursari

Menyatakan dengan sesungguhnya nama dibawah ini :


Nama :
NR.THL :
Pendidikan :
Jabatan :

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai …………………………….terhitung tanggal


………………….. sampai dengan saat ini di UPTD Puskesmas Bungursari Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………….
Pada Tanggal : ……………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS
BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
7. Surat Panggilan
24. Contoh Format : Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Nomor : ... / ... / ... / PKMBS / ... / … Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Lampiran : - Kepada :
Perihal : PANGGILAN Yth. ………………………
di -
Tempat

Dengan ini diminta kedatangan Saudara tanpa diwakilkan di ...........................


............................................................................................., pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk :

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS


BUNGURSARI

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
25. Contoh Format : Surat Perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG
…………………………………………..

Pada Hari ……………, Tanggal ………………………., Bulan …………………..,


Tahun……………….., Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………… yang selanjutnya di sebut PIHAK Ke- I (satu). (memuat Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………… yang selanjutnya di sebut PIHAK Ke- II (dua). (memuat Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)

Pasal …..
…………………………………………………………………………………………………….

Pasal …..
…………………………………………………………………………………………………….
Dst.

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.

Pihak Ke – II Pihak Ke – I
Materai 6000 Materai 6000

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. ……………………… (tanda tangan)
2. ……………………… (tanda tangan)
3. dst
2. Surat Kuasa
Naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan
suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan
26. Contoh Format : Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT KUASA
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Memberi KuasaKepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
KepalaUPTD Puskesmas Bungursari

NAMA JELAS NAMA JELAS


NIP. NIP.

3. Berita Acara
Naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah terjadi suatu proses
pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus di tanda tangani oleh para pihak dan
para saksi.
27. Contoh Format : Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

BERITA ACARA
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG
…………………………………………..

Pada Hari ……………, Tanggal ………………………., Bulan …………………..,


Tahun……………….., Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………… yang selanjutnya di sebut PIHAK Ke- I (satu).(memuat Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat)
4. …………………………………………………………………………………………………
…………………… yang selanjutnya di sebut PIHAK Ke- II (dua). (memuat Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …………. Untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Pihak Ke – II Pihak Ke – I

NAMA JELAS NAMA JELAS

Mengetahui,

NAMA JELAS
4. Surat Keterangan
Naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, atau tentang seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
28. Contoh Format : Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

SURAT KETERANGAN
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Maksud : …………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


KepalaUPTD Puskesmas Bungursari

NAMA JELAS
NIP.

Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
5. Surat Pengantar
Naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
29. Contoh Format : Surat Pengantar

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


Kepada Yth. …………………………
………………………………………..
Di –
TEMPAT

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal …………………

Pengirim, Penerima,

NAMA JELAS NAMA JELAS


NIP. NIP.
6. Pengumuman
Naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang ditujukan kepada
semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga baik di dalam maupun di luar lembaga.
30. Contoh Format : Surat Pengumuman

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

PENGUMUMAN
NOMOR : …... / …... / …... / PKMBS / …... / …...

TENTANG
…………………………………………..

................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun


KepalaUPTD Puskesmas Bungursari

NAMA JELAS
NIP.
7. Surat Rekomendasi
Naskah dinas yang digunakan untuk memberikan saran yang sifatnya menganjurkan,
membenarkan, atau menguatkan mengenai sesuatu atau seseorang. Rekomendasi sangat
penting artinya untuk meyakinkan orang lain bahwa sesuatu atau seseorang tepat dan
layak.
31. Contoh Format : Surat Rekomendasi

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

Nomor : ... / ... / ... / PKMBS / ... / … Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Lampiran : - Kepada :
Perihal : REKOMENDASI Yth. ………………………
di -
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bungursari
Berdasarkan permohonan dari Sdr. ……………………..tanggal ……………..
perihal pokok surat diatas, dengan ini menyatakan bahwa sesuai dengan peraturan
yang berlaku, Kami UPTD Puskesmas Bungursari pada prinsipnya tidak keberatan
dan menyetujui kepada :
Nama Sarana :
Alamat : ……………………………………………………………
Kecamatan Bungursari Kabupaten Purwakarta
Demikian rekomendasi ini dibuat agar kepada yang berkepentingan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Bungursari

NAMA JELAS
NIP :
8. Daftar Hadir
Naskah dinas yang digunakan untuk memuat daftar hadir pada rapat/pertemuan/kehadiran
seorang pegawai
32. Contoh Format : Daftar Hadir

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………….
Tempat :…………………………………………………………………….
Acara / Kegiatan : …………………………………………………………………….

No Nama Alamat Tanda Tangan

10
Dst.
9. Notulen
Naskah dinas yang memuat sebuah catatan tentang perjalanan suatukegiatan baik rapat,
seminar, diskusi, atau sidang yang dimulai dari awal sampai akhir acara yang ditulis oleh
seorang Notulis, yang akan dilaporkan oleh Ketua kegiatan, dan akan dipertanggung
jawabkan suatu saat pada seluruh anggota atau peserta acara.
33. Contoh Format : Notulen

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
Jl. Raya Bungursari No.124
e-mail : pkmbungursari@gmail.com
Kode Pos : 41181

NOTULEN

HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………….
TEMPAT : ………………………………………………………………………….
JUMLAH PESERTA : ………………………………………………………………………….
PEMBICARA : ………………………………………………………………………….
TOPIK : ………………………………………………………………………….
PEMBAHASAN

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Notulen,

NAMA JELAS
NIP.