BAB III

REFLEKSI KASUS

A. Identitas pasien
Nama : ny. hamsia
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : URT
Alamat : Jl. Sukarno hata
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Periksa : 19 september 2019
Tempat Pemeriksaan : Poli Mata RSUD UNDATA
B. Anamnesis Keluhan Utama
Mata merah dan terasa tidak nyaman pada mata kiri
Anamnesis Terpimpin
Seorang pasien Perempuan usia 42 tahun, datang ke Poli Mata RSUD
UNDATA dengan keluhan mata merah dan rasa tidak nyaman pada mata kiri.
Keluhan ini dialami sejak kurang lebih 2 hari yang lalu, ketika bercermin
pasien melihat seperti ada sesuatu yang tumbuh pada mata kiriya. Awalnya
kecil yang lama kelamaan makin mendekati bagian mata hitam pasien. Pasien
kadang merasakan mata berair, nyeri (-), Gatal (-), pasien juga tidak
mengeluhkan rasa silau, tidak ada kotoran mata, ataupun tidak ada penurunan
penglihatan. Pasien biasa mengucek matanya dan sering terkena debu ataupun
paparan sinar matahari
Riwayat penyakit dahulu
HT (-), DM (-), Kolesterol (-), Merokok (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Riwayat pemakaian kacamata
Tidak ada
 Riwayat Pengobatan
Tidak ada

C. STATUS GENERAL
Kesadaran : compesmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,7
Respirasi Rate : 20x/ menit

D. Status Lokalisasi Oftalmologis

1. Pemeriksaan inspeksi
OD OS
Palpebra Edem(-) Edem (-)
Silia Secret (-) Secret (-)
Apparatus Lacrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+), terdapat
jaringan fibrovaskular
dari tepi limbus hingga
tepi kornea
Bola mata Normal Normal
Kornea Jernih Jernih
Bilik mata depan Kesan normal Kesan normal
Iris Coklat, kripte Coklat, kripte (+)
(+)
Lensa Jernih Jernih
 2. Pemeriksaan palpasi
Palpasi OD OS
TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Nyeri tekan + +
Tumor Massa (-) Massa (-)
3. Tonomettri
Tidak dilakukan pemeriksaan
4. Visus
VOD : 6/6
VOS : 6/6
5. Pemeriksaan Slit Lamp
SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih (+), MBD kesan normal,
iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral, RCL (+), lensa jernih.
SLOS : Konjungtiva terdapat jaringan fibrovaskular dari tepi limbus
sampai ke tepi korne, konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, BMD
kesan normal, iris coklat kripte (+), pupil bulat sentral, RCL (+), Lensa
jernih.

E. Resume
Seorang pasien perempuan usia 42 tahun, dating ke Poli Mata RSUD
UNDATA dengan keluhan mata merah (+), mata berair (+) dan rasa tidak
nyaman pada mata kiri. Pada pasien lacrimasi (-), secret (-), penurunan visus
(-), keluhan ini di alami sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Riwayat penyakit
sistemik (-), riwayat pengobatan tidak ada.
Pada oftalmologi visus ditemukan VOD : 6/6, VOS : 6/6. Selain itu
pada OS konjungtiva hiperemis dan jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga
yang suda melewati limbus tapi belum mencapai pupil.

F. Diagnose Kerja
OS Pterigium Grade II
G. Diagnosa Banding
 Pseudopterigium
 Pinguekula
 Episkleritis nodular

H. Terapi
Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pengobatan,
juga komlikasi yang bisa terjadi
- Menyarankan pakai kaca mata hitam atau topi lebar saat beraktifitas di
luar rumah saat siang hari agar tidak terpapar langusung dengan sinar
matahari
Medikamentosa

I. Prognosa
Quo ad vitam : bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad cosmeticam : dubia ad bonam