Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Jln. Pulau Bangka Kel. Air Itam Telp. (0717) 439325-27
PANGKALPINANG, 33418

FORM PENDAFTARAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI AKADEMIK


PADA PERGURUAN TINGGI DALAM/LUAR DAERAH

1. Nama Mahasiswa : ..................................................................


2. NIM : ..................................................................
3. Nama Perguruan Tinggi : ..................................................................
4. Akreditasi (yang masih berlaku) : ..................................................................
5. Jurusan / Prodi : ..................................................................
6. Semester : ..................................................................
7. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) : ..................................................................
IP Semester I : .........
IP Semester II : .........
IP Semester III : .........
IP Semester IV : .........
IP Semester V : .........
IP Semester VI : .........
IP Semester VII : .........
IP Semester VIII : .........
8. Jenis Kelamin : ..................................................................
9. Alamat Rumah :
- Orangtua : .................................................................
- Selama pendidikan : .................................................................
10. Nomor HP : ..................................................................
11. Alamat Email : ..................................................................
12. No Rekening Bank Sumsel/Bank lain : Bank ............ No. Rek. .............................
An. .........................................................
13. Nama Ayah : ..................................................................
14. Nama Ibu : ..................................................................
15. Pekerjaan Orangtua : ..................................................................
............................., ................... 2019
Yang Membuat,

_______________

Anda mungkin juga menyukai