Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT

KEGIATAN UKGS SD/MI


TAHUN 2019

NAMA SEKOLAH/KELAS:
TANGGAL KEGIATAN:
NO NAMA SISWA JK UMUR KEADAAN GIGI KEADAAN RONGGA MULUT RUJUK KET
KARIES CABUT/ BLM TUMPAT KALKULUS/ LIDAH CLEFT
ERUPSI RADANG KOTOR LIP/
PALATE
KM KP KPP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH

PETUGAS KESEHATAN GURU KELAS

drg. Jackeline

Anda mungkin juga menyukai