BAB I

PENDAHULUAN

Low back pain atau nyeri punggung bawah adalah suatu sindrom klinik
yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di
daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya.l Low back pain merupakan
keluhan yang sering dijumpai di tempat praktek sehari-hari, dan diperkirakan
hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung, paling kurang sekali
semasa hidupnya. Di Amerika Serikat diperkirakan lebih dari 15% orang dewasa
mengeluh nyeri punggung bagian bawah atau nyeri yang bertahan hampir dua
minggu.2 Nyeri ini juga merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan kedua untuk penyebab
paling sering berkunjung ke dokter, urutan kelima penyebab perawatan di rumah
sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.3
Kurang lebih 60%-80% individu setidaknya pernah mengalami nyeri
punggung dalam hidupnya. Pada penderita dewasa tua, Low Back Pain atau nyeri
punggung bawah mengganggu aktivitas sehari-hari pada 40% penderita, dan
menyebabkan gangguan tidur pada 20% penderita. Sebagian besar (75%)
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% di antaranya perlu dirawat
inap untuk evaluasi lebih lanjut. Nyeri punggung bawah (NPB) pada hakekatnya
merupakan keluhan atau gejala dan bukan merupakan penyakit spesifik. Penyebab
NPB antara lain kelainan muskuloskeletal, sistem saraf, vaskuler, viseral, dan
psikogenik. Salah satu penyebab yang memerlukan tindak lanjut (baik diagnostik
maupun terapi spesifik) adalah hernia nukleus pulposus (HNP).4
Tulang punggung menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi
tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak
terkonsentrasi di bagian bawah dari tulang punggung tersebut. Sehingga walaupun
etiologi low back pain dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya
kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian
besar low back pain pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang
tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk

1
menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama pergerakan
tubuh (dinamika).1
Gejala low back pain yang dialami biasanya berupa nyeri di punggung
ataupun di sekitar ektremitas bawah yang biasanya bersifat terus-menerus ataupun
hanya timbul pada posisi tertentu serta juga sering diikuti dengan kekakuan dan
keterbatasan dalam melakukan gerakan.5 Nyeri pada low back pain dapat berupa
nyeri lokal (inflamasi), maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal
dari punggung bagian bawah dapat menjalar ke daerah lain atau sebaliknya yang
berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).
Walaupun nyeri punggung bagian bawah jarang fatal, namun nyeri yang dirasakan
menyebabkan pasien mengalami disabilitas yaitu keterbatasan fungsional dalam
aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia
produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.2
Berikut ini akan dibahas suatu tinjauan pustaka dan laporan kasus tentang
rehabilitasi medik pada penderita low back pain.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINSI
Low back pain adalah sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama
rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian
bawah dan sekitarnya.l Low back pain merupakan salah satu gangguan
muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik.2
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam Low Back Pain terdiri dari : 17,18,19
1. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang di batasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra
thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis
vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
2. Sacral Spinal Pain , nyeri di daerah yang di batasi superior oleh garis
transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis
pertama, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi
sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka
superior posterior dan inferior.
3. Lumbosacral Pain , nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain
dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain
Selain itu, IASP juga membagi low back pain ke dalam : 17,18
1. Low Back Pain Subakut, telah dirasakan minimal 5-7 minggu, tetapi tidak
lebih dari 12 minggu.
2. Low Back Pain Akut, telah dirasakan kurang dari 3 bulan.
3. Low Back Pain Kronik, telah dirasakan lebih dari 3 bulan.

3
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai
penyangga tubuh. Pilar itu terdiri dari 33 ruas tulang belakang yang tersusun
secara segmental. Terdiri dari: 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang torakal, 5 ruas
tulang lumbal, 5 ruas tulang sakral yang menyatu dan 4 ruas tulang ekor. Setiap
ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena adanya dua
sendi di posterolateral dan diskus invertebralis di anterior. Pada pandangan dari
samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis di daerah
servikal dan lumbal.6

Gambar 1. Kolumna Spinalis6

Gambar 2. Penampang Tulang Belakang Potongan Transversal16

4
 Gambar 3. Penampang Tulang Belakang Potongan Sagital16

Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada low back pain
maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan
tulang lumbosakral pada khususnya.1
1. Kolumna Vertebralis
Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri
dari segmen anterior dan segmen posterior.1
a. Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh
korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus
intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal
posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal
posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru
karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup
seluruh permukaan belakang diskus intervertebra. Mulai L1 ligamen ini
menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal
separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah
lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra,
daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata
terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.

5
 Gambar 4. Segmen Anterior Kolumna Vertebrat7

b. Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus

dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh
sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari
sudut kinetika tubuh (di luar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa
gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian
ekstensi. Dalam kenyataannya gerakan fleksi-ekstensi merupakan tugas
persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5-S1. Hal ini
dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Lain
halnya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang
sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero-fleksi.1

Gambar 3. Segmen Anterior Dan Posterior Columna Vertebralis7

2. Diskus Intervertebra

6
 Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan low
back pain adalah diskus intervertebra. Disamping berfungsi sebagai
penyangga beban, diskus intervertebra berfungsi pula sebagai peredam kejut.
Diskus intervertebra dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman
serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas
dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa
hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus
suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air.
Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan-perubahan, baik
menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat
serat-serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan
ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus
terbentuk rongga-rongga.1

Gambar 4 Diskus Intervertebra8

C. ETIOLOGI
Dalam klinik, low back pain (LBP) dibagi menjadi 4 kelompok:
1. LBP oleh faktor mekanik
a. LBP oleh mekanik akut
Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak
melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau
melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama.1
b. LBP oleh mekanik kronik (menahun)

7
 Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek yaitu sikap tubuh
yang membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit dan
dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan
mendorong titik berat badan (TBB) tergeser ke arah depan sebagai
kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga. Disamping akibat
sikap tubuh yang jelek, pergeseran TBB ke arah depan terlihat juga pada
wanita-wanita yang gemar memakai sepatu dengan tumit tinggi.1
2. LBP oleh faktor organik1
a. LBP osteogenik
i. Radang
ii. Trauma :
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama low
back pain. Pada orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot
atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat, dapat menderita
nyeri pungggung bagian bawah yang akut. Gerakan bagian
punggung yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan
otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu
tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan
pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih
lanjut.2
iii. Keganasan
iv. Kongenital
b. LBP diskogenik
Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk
yang sering dijumpai ialah:
i. Spondilosis
Adalah suatu proses degenerasi progresif diskus
intervertebra.1 Keadaan ini menimbulkan nyeri yang berasal dari dua
macam sumber:
a) Osteoarthritis

8
 b) Radikulitis jebakan, radiks terjebak dalam perjalanannya
melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya
nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung,
melainkan dari tekanan sarung duramater yang mengakibatkan
iskemik dan inflamasi.
ii. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
Hernia nukleus pulposus (HNP) yaitu keluarnya nukleus
pulposus dari diskus intervertebra melalui robekan annulus fibrosus
keluar ke arah belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga
menimbulkan gangguan.2
Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari
proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus
menahan air sangat berkurang sehingga diskus intervertebra
mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus
intervertebra menjadi kurang elastis. Pada diskus intervertebra yang
sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata
ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan
mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi
cedera atau robekan pada anulus fibrosus.2
Hernia nukleus pulposus (HNP) paling sering terjadi pada
pria dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5.
Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan,
yang banyak membungkuk dan mengangkat.2
Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:
a) Ischialgia. Nyeri dirasakan mulai dari pinggang menjalar ke
bokong, paha, belakang tumit, dan telapak kaki. Nyeri bersifat
tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.
lschialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan

9
 nervus ischiadicus sampai ke tungkai, pada tes provokasi
percobaan laseque didapatkan hasil positif.1,2
b) Dapat ditemukan defisit neurologi berupa hipestesia tumit dan
lateral kaki. Refleks tendon tumit merendah. Dapat timbul juga
gejala kesemutan atau rasa baal.1,2
c) Nyeri bertambah dengan batuk bersin mengangkat benda berat
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal, pada tes
provokasi dengan cara percobaan valsava ditemukan hasil yang
positif.1,2
iii. Spondilitis ankilosa
Biasanya dimulai dari sendi sakroiliaka, lalu menjalar ke atas
daerah leher. Gejala permulaan bersifat ringan, sering hanya berupa
kaku. Keluhan terutama dirasakan pada waktu pagi bangun tidur,
membaik setelah melakukan pergerakan. Khas ditemukan gambaran
ruas-ruas bambu (bamboo spine) pada pemeriksaan radiologik.1

c. LBP neurogenik.
 Neoplasma
 Arakhnoiditis
 Stenosis kanal
3. Nyeri Rujukan
4. Nyeri Psikogenik

D. FAKTOR RESIKO
Faktor risiko terjadinya low back pain adalah usia, kondisi kesehatan yang
buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis
mayor, obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan
seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama duduk, atau berdiri berjam-jam
(posisi tubuh kerja yang statik), mengangkat dan membawa beban yang berat,
menarik beban, membungkuk serta kehamilan.9

E. MANIFESTASI KLINIK

10
 Manifestasi klinik dari low back pain adalah nyeri pada punggung bawah
yang dirasakan sebagai nyeri, ketegangan atau kekakuan. Rasa nyeri dapat muncul
tiba-tiba bila mengangkat sesuatu yang berat, saat memutar punggung atau
muncul bertahap sebagai hasil dari postur tubuh yang buruk. Rasa sakit mungkin
lebih buruk pada malam hari, selama melakukan kegiatan atau aktivitas atau
setelah duduk dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama.10
Keluhan nyeri dapat menjalar dan tidak menjalar. Pada tahap yang lebih
ringan, nyeri biasanya hanya di sekitar daerah pinggang dan tidak menjalar, bisa
juga dibedakan dengan nyeri akibat kekakuan atau hanya pegal pada otot
pinggang. Pada tahap yang lain, nyeri dirasakan dari daerah pinggang dapat
menjalar ke arah leher ataupun ke arah bokong, paha belakang tumit dan telapak
kaki. Jika nyeri menjalar ke arah daerah leher, dapat dipikirkan adanya spondilitis
ankilosa, terlebih jika nyeri terutama dirasakan pada waktu bangun pagi dan
menghilang saat melakukan pergerakan. Jika nyeri menjalar ke arah bokong, paha
belakang, tumit hingga telapak kaki, maka dapat dipikirkan adanya gejala iskias
yang khas pada penderita hernia nukleus pulposus.1,7

F. DIAGNOSIS
Pendekatan diagnostik dimulai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik
umum dan khusus, serta pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis1:
a) Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
b) Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? Apa pekerjaan
sehari-hari? Adakah suatu trauma?
c) Dimana letak nyeri? (sebaiknya pasien sendiri yang disuruh
menunjukkan dimana letak nyerinya). Ada tidak penjalaran?
d) Bagaimana sifat nyeri? Apakah nyeri bertambah pada sikap tubuh
tertentu? Apakah betambah pada kegiatan tertentu?
e) Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
2. Pemeriksaan fisik1:
a. Inspeksi

11
 Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung,
perhatikan lurus tidaknya tulang belakang, lordosis, kiphosis, gibus,
deformitas, ada tidak jalur spasme otot paravertebral.
b. Palpasi
Palpasi sepanjang kolumna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada
salah satu prosessus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada
palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).
c. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri
punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena
sebab yang lain.
3. Pemeriksaan motorik :
Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan
segmen mana yang terganggu.
4. Tes-tes Provokasi9 :
a. Tes Laseque (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap
lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi
pada saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini,
mulai dari pantat sampai ujung kaki.

Gambar 5. Test Laseque10

b. Tes Bragard
Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti
tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki. Bila nyeri punggung
dikarenakan iritasi pada saraf ischiadicus maka nyeri akan dirasakan pada
sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.

12
 Gambar 6. Tes Bragard 12
c. Tes Sicard
Sama seperti tes laseque namun ditambah dorsofleksi dari ibu jari
kaki. Bila nyeri punggung dikarenakan iritasi pada saraf ischiadicus maka
nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat
sampai ujung kaki.
d. Tes Patrick
Pada tes ini pasien berbaring, tumit dari salah satu kaki diletakkan
pada sendi lutut tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada
sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri, maka hal ini
berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis. Tes ini
dilakukan pada kedua kaki.

Gambar 7. Tes Patrick11

e. Tes Kontra Patrick
Tes kontra patrick dilakukan saat pasien tidur terlentang, sama halnya
dengan melakukan tes patrick akan tetapi kaki dirotasi kedalam (internal).

13
 Tangan pemeriksa memegang pergelangan kaki dan bagian lateral dari lutut.
Setelah itu lakukan penekanan pada sendi lutut ke rotasi dalam. Apabila nyeri
timbul (+) menunjukkan sumber nyeri di sacroiliaka.
f. Femoral Nerve Stress Test (FNST)
Pasien berbaring telungkup, kemudian kaki difleksikan di sendi lutut.
Jika terdapat rasa ketidaknyaman atau rasa terbakar di lipatan paha atau paha
anterior, maka terdapat keterlibatan saraf femoralis.13

Gambar 8. Femoral Nerve Stress Test13

g. Tes Valsalva
Pasien disuruh menutup mulut dan hidung kemudian meniup sekuat-
kuatnya. Hasil positif pada hernia nukleus pulposus (HNP).

Gambar 9. Tes Valsava 14

5. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa macam metode diagnostik yang dapat dipakai untuk
memastikan penyebab low back pain1:

14
a. Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral yang bermanfaat
untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik, dan sebagian diskogenik.
b. Pemeriksaan elektromiografi, merupakan diagnosis pasti untuk membuktikan
adanya keterlibatan radiks pada kasus-kasus tertentu.
c. Pemeriksaan mieolografi (untuk indikasi tertentu)

G. PENATALAKSANAAN
Pada prinsipnya penanganan low back pain terdiri dari:
1. Obat-obatan
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri
tanpa menghiraukan penyebab dasar low back pain. Obat yang diberikan berupa
golongan analgetik dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan
analgetik narkotik. Yang umum digunakan analgetik antipiretik yang bekerja
menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga
mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang
mempunyai potensi anti-inflamasi disamping analgetik misalnya pirasolon dan
derivat-derivat asam organik lainya dikenal sebagai non steroidal anti-inflamatory
drugs (NSAID). Selain itu juga dapat digunakan tranquilizer minor yang bekerja
sentral menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu untuk
mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.1

2. Program Rehabilitasi Medik

a. Low back pain oleh faktor mekanik akut
Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah,
kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4-5 hari.1
b. Low back pain oleh faktor mekanik kronis
Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu
tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan hiperlordosis
tersebut.1
Tujuan pemberian latihan, yaitu1:
 Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh

15
 Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan
biomekanik tulang punggung.
Prinsip pemberian latihan, yaitu1:
 Latihan penguatan dinding perut otot gluteus maksimus
 Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan
hamstring
Teknik latihan1:
 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar.
Kemudian angkat pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap
dipertahankan melekat pada dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot
gluteus maksimus.
 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Dengan kedua belah tangan di dada angkatlah kepala dan bahu hingga dagu
menempel di dada.
 Pasien berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi.
Tarik salah satu lutut ke arah perut sambil mengangkat kepala dan bahu
seolah-olah hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai
satunya.
 Sama seperti latihan sebelumnya tetapi dilakukan pada dua lutut sekaligus.
 Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding.
Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang
dan dinding.

3. Tindakan operatif1:
a. Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi).
b. Adanya gangguan neurologis yang progresif kelemahan otot.

16
 BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. A.P
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Paniki II
Pekerjaan : PNS (Dosen)
Agama : Kristen Protestan
Tangal Pemeriksaan : 24 November 2014

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri pada punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri pada punggung bawah dirasakan pertama kali 2 tahun yang lalu.
Nyeri hilang timbul, berkurang saat penderita minum obat dari dokter praktek
ataupun saat beristirahat dan juga setelah penderita di urut. Nyeri kembali
dirasakan dua minggu terakhir seperti kesetrum. Nyeri menjalar ke bokong,
paha, sampai di telapak kaki. Nyeri dirasakan sama saat berdiri, duduk dan
tidur. Tetapi nyeri bertambah berat saat penderita dalam posisi ingin berdiri
saat dalam keadaan duduk atau saat ingin berdiri saat baru bangun tidur.
Nyeri juga lebih terasa saat penderita batuk atau saat sedang mengejan. Tidak
ada riwayat demam malam hari dan batuk lama. Riwayat trauma disangkal
penderita. Nafsu makan dan minum biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Hipertensi ± 20 tahun lalu, minum obat tidak teratur
- DM sejak 9 tahun lalu, rutin injeksi insulin
- Asam urat sejak 5 tahun lalu
- Kolesterol (-)

17
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Hanya penderita yang menderita sakit seperti ini dalam keluarga.

5. Riwayat Kebiasaan
- Sehari-hari penderita mengajar di kampus dan mengerjakan pekerjaan
rumah tangga. Right handed, merokok (-), alkohol (-).

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita memiliki 2 orang anak. Penderita tinggal dirumah permanen 1
lantai, dihuni oleh 3 orang dengan 2 kamar tidur. Lantai dan dinding beton.
Toilet berada di dalam rumah (wc duduk). Sumber penerangan PLN. Sumber
air bersih PAM. Sumber air minum aqua. Penderita seorang dosen. Biaya
sehari-hari cukup. Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

7. Riwayat Psikologis
Penderita merasa cemas dengan nyeri yang dirasakan, karena
mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda vital : Tekanan darah = 140/90 mmHg
Nadi = 80 kali/menit
Napas = 20 kali/menit
Suhu badan = 36,8OC

Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
Indeks massa tubuh : 23,43 kg/m2 (normal)

18
 Visual Analog Scale (VAS) :

X
0 8 10

Kepala :konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat

isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), refleks

cahaya tidak langsung (+/+).

Leher :trakea letak di tengah, pembesaran kelenjar getah

bening (-)
Thoraks :simetris kiri = kanan, retraksi (-),
cor : S I-II normal, bising (-),
pulmo : Sp.vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

, hepar/lien tidak teraba.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-).

2. Status Lokalis
Regio Lumbosakral
Inspeksi : deformitas (-), edema (-), skoliosis (-), lordosis (-)
Palpasi : nyeri tekan (+) lamina vertebra , tes lipat kulit (+) regio lumbal

3. Status Motorik dan Sensorik

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

19
 Gerakan (+) normal (+) normal

Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5 5/5/5/5

Tonus otot normal Normal Normal Normal

Atrofi - - - -

Refleks fisiologis (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal

Refleks patologis - - - -

Sensibilitas

Protopatik normal Normal Normal Normal

Propioseptif normal Normal Normal Normal

4. Lingkup Gerak Sendi

LGS Trunkus Dekstra Sinistra Normal
O O
Fleksi 45 – 0 - 90 0O – 90O
Ekstensi 45O – 0 - 35O 0O – 45O
Laterofleksi 0 - 45O 0 - 45O 0O – 45O
Rotasi 0 - 60O 0 - 60O 0O – 60O

LGS Hip Dekstra Sinistra

Fleksi – Ekstensi 125°-0-115° 125°-0-115°

Internal – Eksternal rotasi 30°-0-30° 45°-0-45°

Abduksi – Adduksi 45°-0-45° 45°-0-45°s

5. Tes Provokasi
TEST Dekstra Sinistra
1. Valsava +
2. Laseque - +
3. Braggard - +
4. Sicard - -
5. Patrick - -

20
 6. Kontra Patrick - -

6. Pemeriksaan Penunjang
Saat ini belum dilakukan pemeriksaan penunjang.

7. Resume
Pasien perempuan 60 tahun dengan keluhan nyeri pada punggung bawah
dirasakan pertama kali 2 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul, berkurang saat
penderita minum obat dari dokter praktek ataupun saat beristirahat dan juga
setelah penderita di urut. Nyeri kembali dirasakan dua minggu terakhir seperti
kesetrum. Nyeri menjalar ke bokong, paha, sampai di telapak kaki. Nyeri
dirasakan sama saat berdiri, duduk dan tidur. Tetapi nyeri bertambah berat
saat penderita dalam posisi ingin berdiri saat dalam keadaan duduk atau saat
ingin berdiri saat baru bangun tidur. Nyeri juga lebih terasa saat penderita
batuk atau saat sedang mengejan. Tidak ada riwayat demam malam hari dan
batuk lama. Riwayat trauma disangkal penderita. Nafsu makan dan minum
biasa. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, respirasi 20
kali/menit, suhu 36,80C. Pemeriksaan VAS 8. Tes provokasi : laseque (+),
bragard (+), valsava (+).

8. Diagnosis
Diagnosis Klinis : Low Back Pain
Diagnosis Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus
Diagnosis Topis : Lumbosakral
Diagnosis Fungsional :
a. Impairment : Nyeri punggung bagian bawah
b. Disability : Gangguan AKS
c. Handicap : penderita merasa kesulitan saat mengajar.

9. Problem Rehabilitasi Medik

- Nyeri punggung bagian bawah (VAS 8)
- Gangguan AKS

21
 - Keterbatasan LGS
- Cemas jika rasa nyeri timbul.

10. Program Rehabilitasi Medik

Fisioterapi
Evaluasi:
- Nyeri punggung bawah (VAS 8)
- Gangguan aktivitas sehari-hari
- Spasme m.paravertebra
Program:
- TENS R. sinistra
- Micro Wave Diathermy (MWD) regio lumbosakral 6x/evaluasi
- Massage dim.paravertebra
- William flexion exercise

Okupasi Terapi
Evaluasi:
- Nyeri pada punggung bawah (VAS 8)
- Spasme m.paravertebra
- Gangguan aktivitas sehari-hari
Program: Latihan AKS dengan keterampilan dan memperhatikan proper
back mechanism.

Ortotik Prostetik
Evaluasi:
- Nyeri punggung bawah (VAS: 8)
- Gangguan aktivitas sehari-hari

Program: Untuk saat ini alat bantu belum diperlukan

Psikologi

22
Evaluasi: Penderita merasa cemas dengan nyeri punggung bagian bawah yang
mengganggu aktivitasnya (VAS 8)
Program: Dukungan mental pada penderita dan edukasi untuk datang berobat
secara teratur.

Sosial Medik
Evaluasi:
- Penderita bekerja sebagai dosen
- Biaya pengobatan ditangggung oleh ASKES
Program:
- Evaluasi rumah dan lingkungan untuk mengetahui faktor resiko.

Edukasi (Home Program)

Waktu beraktivitas:
- Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita jangan dulu mengangkat
barang terlalu berat.
Waktu berdiri:
- Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar.
- Bila mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tetapi tekuklah
pada lutut.
Waktu berjalan:
 Berjalanlah dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa-gesa.
Waktu duduk:
- Busa kursi jangan terlalu lunak
- Punggung kursi mempunyai kontur bentuk S, seperti kontur tulang

punggung
- Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari

paha
- Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan

punggung kursi

Waktu tidur:

23
  Waktu tidur punggung dalam keadaan datar, alas tidur sebaiknya yang
keras.
 Gunakan bantal kepala yang tidak terlalu tinggi
 Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh anda
dengan tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki
menyentuh lantai, bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.

Anjuran:
- Photo Lumbosakral AP, Lateral, Obligue

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sengkey L, Angliadi LS, Gessal J, Mogi TI. Diktat ilmu kedokteran fisik dan
rehabilitasi. Manado: FK UNSRAT; 2006. h.79-90

2. Anonim. Low back pain. Diakses tanggal 24 November 2014. Diunduh dari:
http://www.repository.usu.ac.id

3. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam

Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta.

4. Pinzon R. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Bawah Akibat Hernia

Nukleus Pulposus. Cermin Dunia Kedokteran. Yogyakarta: SMF Saraf RS
Bethesda; 2012. Vol.39, No.10. h.749-751

5. National Collaborating Centre for Primary Care. Low back pain: early
management of persistant non specific low back pain. London: Royal college
of general practitioner; 2009.

6. Munir S. Analisis Nyeri Punggung Bawah pada Pekerja Bagian Final Packing
dan Part Supply di PT.X Tahun 2012. Fakultas Kesehatan Masyarakat;
Universitas Indonesia. Jakarta; 2012.

7. Anonim. Anatomi dan fisiologi tulang belakang. Diakses tanggal 24

November 2014. Diunduh dari: http://rsop.co.id/orthopaedi/anatomi-dan-
fisiologi-tulang-belakang-bagian-1

8. Anonim. Struktur tulang belakang, sakit pinggang dan skiatika.Diakses

tanggal 24 November 2014. Diunduh dari: http://ortotik-
prostetik.blogspot.com/2013/07/struktur-tulang-belakang-sakit-pinggang.html

9. Furnama S. Low back pain. Diakses tanggal 24 November 2014. Diunduh

dari http://repository.maranatha.ed/..,/3/l04l-chapter l.pdf

10. Miguel AJ. Dor lombar – como previnir. Diakses 24 November 2014.
Diunduh dari: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/sinal-de-laseque

11. Anonim. Physical therapy management of hip OA. Diakses tanggal 24

November 2014. Diunduh dari : http://morphopedics.wikidot.com/physical-
therapy-management-of-hip-oa

25
12. Anonim. Test di bragard. Diakses tanggal 24 DNovember 2014. Diunduh dari
: http://dottoraus.blogspot.com/2009/07/test-di-bragard.html

13. Five-minute back examination with neurological assessment. BPJ;2009.

Diakses pada 24 November 2014. Diunduh dari:
http://www.bpac.org.nz/BPJ/2009/June/backexam.aspx

14. Anonim. The valsava manuver. Diakses tanggal 24 November 2014. Dinduh
dari: http://fervorate.tumblr.com/post/408007205

15. Negrini N, Zaina F, Somano H, Atanasio T, Trevisan C. Rehabilitation of

lumbar spine disorder. Edisi ke-5. Lippincolt;2010. p.186

16. Huldani. Nyeri Punggung. Universitas Lambung Mangkurat. Fakultas

Kedokteran Banjarmasin; 2012.

17. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute

Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999.

18. Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.

19. ACSM. The recommended quantity and quality of exercise for developing
and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults.
Medicine Science and Sports in Exercis 1990; 22: 265-74

26